【正文】 手術種類進行感染監(jiān)測外科手術部位感染預防、控制措施目標科室手術病人監(jiān)測資料感染專職人員季度總結分析、反饋手冊P74頁第X季度病房重點環(huán)節(jié)、重點人群、高危因素評估表目標評估項目評估項目打“√”存在風險隱患評估項目打“√”風險因素清單評估項目，打“√”風險隱患匯總原因分析整改措施效果評價重點環(huán)節(jié)感染源易感人群感染途徑1患者、醫(yī)務人員、探視者、陪護者、感染源不明2呼吸道、消化道、接觸傳播、體液血液傳播3診療器械、醫(yī)院環(huán)境、藥物、醫(yī)務人員手患者安置不規(guī)范個人防護不到位探視者較多，宣教不到位消毒隔離措施不到位診療物品及器械污染無菌操作不規(guī)范手衛(wèi)生不規(guī)范環(huán)境清潔、消毒不到位重點人群年齡疾病治療高齡75歲、新生兒、昏迷、長期臥床、手術、侵襲性治療患者、免疫力低下、糖尿病、透析治療、癌癥晚期、血液病、營養(yǎng)不良、長期使用抗菌藥物、激素、化療等病人輸血、吸氧、吸痰多器官功能低下低血壓、缺氧、酸中毒，血糖增高營養(yǎng)不良、慢性基礎疾病自身菌群失調外科手術時間長，復合外傷，合并其他基礎部疾病身體其他部位感染灶低體溫癥高危因素微生物侵襲性治療病人易感性環(huán)境因素細菌耐藥性外科手術、留置各種管路、侵襲性診療操作，使用腎上腺糖皮質激素、化療、免疫抑制劑治療、建筑布局流程不合理、有耐藥菌定植或感染布局流程不合理環(huán)境污染血液透析中心靜脈插管、泌尿道插管超過48小時氣管插管、氣管切開及使用呼吸機治療手術操作不規(guī)范，手術病人時間超過3小時，出血量超過1500毫升。 六、多重耐藥菌管理：本年度科室發(fā)生多重耐藥菌病例X例，多重耐藥菌？原因分析，整改。2015年科室醫(yī)護人員發(fā)生銳器傷登記表日期姓名性別職業(yè)銳器傷部位感染源類型銳器種類銳器傷時的操作傷后處理情況轉歸上半年紫外燈管監(jiān)測記錄日期科室燈管編號監(jiān)測結果監(jiān)測人紫外線燈管照射強度≥70uW∕cm2每半年檢測一次，低于者應隨時更換。八、環(huán)境微生物和消毒滅菌效果監(jiān)測：全年環(huán)境微生物和消毒滅菌效果95%合格，對于不合格項及時向感染管理科和科室負責人反饋，協(xié)助調查原因，落實整改。三、科室院感會議：全年院感工作情況進行總結分析，討論解決院感工作中的難點問題， 對院感監(jiān)測、多重耐藥菌、消毒隔離等質控發(fā)現的問題進行反饋、分析，整改及下一步需注意加強的事項。整改措施對出現的問題分析，例:加強手衛(wèi)生意識對保潔工人完成培訓并進行了考試均合格。、資料齊全。：計劃，內容，考核，有持續(xù)質量改進措施，有記錄10分 查看組織、制度、職責、培訓、院感質控手冊，一項不符扣12分，知識掌握不全扣12分 無持續(xù)改進措施全扣3分二無菌原則20分嚴格執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程：、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚，無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期、棉球、棉簽等一經打開在24小時內使用，在容器外注明開啟時間，消毒液現用現配，每4小時更換一次，注明開啟時間，配制后的無菌藥液不得超過2小時；各種溶媒開啟24小時內使用，注明開啟時間、碘酒（碘伏）等消毒劑要注明開啟時間，瓶蓋嚴密，使用一次性包裝的皮膚消毒劑開啟后一周內使用、換藥室必須穿工作服、戴工作帽，進行無菌操作時必須戴口罩，并由醫(yī)療器械采購部門統(tǒng)一購入，科室不得自行購入無菌物品必須做到一人一用一滅菌20分實地查看，一項不符扣12分三消毒隔離20分嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：、換藥室等每日空氣消毒記錄，紫外線消毒和每周用75%酒精擦拭記錄。 ，消毒隔離制度，操作前后按規(guī)定進行手的清潔與消毒。，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。，做好個人防護。六、多重耐藥菌管理：加強多重耐藥菌的監(jiān)測和管理，及時做好登記。三、本手冊為醫(yī)院科室院感質控主體；各科室可根據本科室醫(yī)院感染控制特點及上級工作要求，參考本手冊管理思路，逐項落實、科學分類并認真記錄。四、感染管理科為本手冊主管部門，根據部門職責及工作重點以本手冊為主線，定期檢查手冊使用情況，并作為科室工作質量考核與評價的主要依據。七、抗菌藥物使用情況：繼續(xù)做好清潔手術預防使用抗菌藥物情況和治療用藥標本監(jiān)測情況督導。、控制醫(yī)院感染知識的培訓。 3. 監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。，濃度符合要求，監(jiān)測有記錄、換藥車、查房車配速干手消毒劑，各項操作、接觸病人前后及時洗手或手消毒，濕化液用無菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒1次止血帶、體溫計等一人一用，用后及時消毒，干燥保存，容器每周消毒或滅菌一次、濕化槽、無創(chuàng)面罩、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥潔凈保存、吸氧管一人一用，濕化瓶每日更換，濕化用無菌蒸餾水每日更換，使用一次性氧氣濕化裝置按說明書使用。5分查看記錄，實地查看，一項不符扣12分一 月 份 科 室 院 感 工 作 計 劃科內院感質控小組討論制定新一年科室院感工作計劃?？剖以焊匈|控記錄表 (感控醫(yī)生、護士相互監(jiān)督可分開檢查，一個季度檢查完即可)檢查時間檢查內容存在問題及責任人整改措施及時限效果評價規(guī)章制度落實情況（感控醫(yī)生、感控護士） 消毒隔離措施落實情況（感控醫(yī)生、感控護士）執(zhí)行無菌原則與操作規(guī)程情況（感控醫(yī)生、感控護士）醫(yī)生換藥不戴口罩帽子科主任堅強管理，強化醫(yī)務人員無菌觀念，嚴格執(zhí)行無菌操作已整改醫(yī)院感染病例上報情況（依科室指標酌情），醫(yī)院感染漏報率≤10%（感控醫(yī)生） 漏報院內感染 例加強上報意識上報及時并記錄多重耐藥菌隔離措施落實情況（感控醫(yī)生、護士）醫(yī)療廢物管理情況（感控醫(yī)生、護士）圍術期抗菌藥物使用情況，治療用藥微生物標本檢測率不低于30%（感控醫(yī)生）標準防護與手衛(wèi)生執(zhí)行情況（感控醫(yī)生、感控護士）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測情況（感控護士）缺少 月使用中的消毒液檢測結果加強管理，及時補做已整改檢查評價者簽字科室負責人簽字感染管理科質控督導反饋跟蹤情況記錄表科室名稱檢查時間檢查人員名單反饋人簽字檢查方式現場查看 查看資料 考核 其它檢查內容存在問題整改措施及時限效果評價科室質