【正文】 2020年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 登記制度 QDBYJYKZD035 建立健全登記制度以保證各種檢驗(yàn)結(jié)果為臨床提供科研數(shù)據(jù)，便以回顧性總結(jié)檢驗(yàn)質(zhì)量、數(shù)量。 定期向臨床醫(yī)生征求意見和建議，整理登記，及時(shí)向科主任匯報(bào)結(jié)果。用過(guò)的針頭禁止折段、剪段、折段、重新蓋帽或從注射器上取下，禁止用手直接操作。 、廢棄的液體標(biāo)本等放在盛有消毒液的嚴(yán)格防滲漏的專用容器中，并及時(shí)加蓋。 三、菌種應(yīng)有嚴(yán)格的登記，包括形態(tài)，分離日期，鑒定日期，簽發(fā)者，主要鑒 定性能（包括形態(tài)、染色、抗原結(jié)構(gòu)、動(dòng)物致病力等），并注明使用、轉(zhuǎn)移、銷毀情況及原因。 4 內(nèi)容 標(biāo)本的檢驗(yàn)結(jié)果超過(guò)線性范圍或者超過(guò)規(guī)定的復(fù)檢限值時(shí)，必須對(duì)本份標(biāo)本進(jìn)行復(fù)檢。 ，總結(jié)原因，根據(jù)審核結(jié)果針對(duì)存在的問(wèn)題對(duì)臨床醫(yī)師、護(hù)士、配送人員、檢驗(yàn)人員等進(jìn)行培訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)檢驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量。 ，應(yīng)視為有傳染性物質(zhì)，按照醫(yī)療廢棄物管理要求集中統(tǒng)一進(jìn)行處理，可以用 %過(guò)氧乙酸或者有效氯含量為 2020mg/L 的消毒液 30 分鐘浸泡。 ，或出現(xiàn)多個(gè)姓名，無(wú)法確認(rèn)標(biāo)本正確歸屬的。 ，確認(rèn)標(biāo)本超過(guò)標(biāo)本允許送達(dá)時(shí)間的，如尿液沉渣標(biāo)本送檢時(shí)已超過(guò) 2小時(shí)，或非晨起第 1次或第 2次尿標(biāo)本，如檢測(cè)項(xiàng)目中包含 K、 Glu、 P、 TCO LA、 HCY、膽紅素， 49 JYKZD檢驗(yàn)科 標(biāo)本拒 收制度 生效日期： 2020 年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 則超過(guò) 2小時(shí)拒收，如檢測(cè)項(xiàng)目中包含 Amon的標(biāo)本血?dú)鈽?biāo)本超過(guò) 30分鐘拒收。 、蓋片不嚴(yán)密標(biāo)本已干。檢驗(yàn)科可根據(jù)急診工作的實(shí)際需要，配備專職急診檢驗(yàn)人員，從事急診檢驗(yàn)工作。 4．住院病人中病情突變者。 1. 早班、夜班、各室白班工作人員認(rèn)真做好交班與接班工作，做好交接班記錄，記錄內(nèi)容包括：未作標(biāo)本，未發(fā)報(bào)告，未記帳申請(qǐng)單，儀器故障，欠費(fèi)情況等。 53 JYKYA檢驗(yàn)科標(biāo)本灑溢的應(yīng)急預(yù)案 生效日期： 2020 年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 標(biāo)本灑溢的應(yīng)急預(yù)案 QDBYJYKYA044 標(biāo)本灑溢在皮膚粘膜污染的局部應(yīng)急處理方法： 1） 用流動(dòng)水和肥皂液沖洗污染皮膚。 6） 對(duì)溢出區(qū)域再次清潔并消毒（如有必要，重復(fù)第② ⑤步） 7） 將污染材料置于防漏、防穿透的廢棄物處理容器中。 5） 使用適當(dāng)時(shí)間后（ 30 分鐘），將所處理物質(zhì)清理掉。 6. 遇有特殊情況，自己處理不了的，及時(shí)向上級(jí)有關(guān)人員報(bào)告（院 行政 班人員或科主任）。 6．其它項(xiàng)目，根據(jù)臨床需要，由臨床科室與檢驗(yàn)科商定。 2．門診中的急、危、重病人。急診檢驗(yàn)單連同標(biāo)本應(yīng)及早送檢驗(yàn)科。 、腹水或引流液標(biāo)本過(guò)于混濁、粘稠，離心后仍無(wú)明顯變化無(wú)法測(cè)定的。 、滲漏，懷疑標(biāo)本可能交叉污染的。 ，然后按六步洗手法洗凈雙手，關(guān)閉電源，關(guān)閉門窗及自來(lái)水，排查各種危險(xiǎn)因素以保證實(shí)驗(yàn)室的安全。 、試劑的 SOP 文件進(jìn)行實(shí)驗(yàn)操作，按要求如實(shí)填寫各項(xiàng)記錄，發(fā)生意外事件、不能解決的問(wèn)題及異常情況時(shí)要第一時(shí)間上報(bào)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人及科主任。 ，應(yīng)在與臨床溝通記錄本上進(jìn)行登記。 2 適用范圍 適用于檢驗(yàn)科所有標(biāo)本。 一、菌（毒）種保管應(yīng)由專人負(fù)責(zé)，保存于冰箱中，房門專人加鎖，確保菌種安全。 ，從而對(duì)人造成危害，因此有關(guān)人員必須嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。 法： ，如針、注射器等，除特殊情況外，禁止在實(shí)驗(yàn)室使用，盡可能用塑料器材代替玻璃器材。 違反上述規(guī)定者，從重處罰 。銷毀前必須經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)審批。 各種精密儀器、器械，須經(jīng)校正合格后使用，計(jì)量?jī)x器應(yīng)按市技術(shù)監(jiān)督局規(guī)定每年實(shí)行強(qiáng)制檢定。 5全面?zhèn)鬟_(dá)相關(guān)會(huì)議內(nèi)容，在本組內(nèi)要達(dá)到知曉率 100%。 一級(jí)生物安全管理：責(zé)任人科主任 。 五、貴重儀器、物品等設(shè)專人保管、定期維修，存放柜箱要加鎖。 二 、危險(xiǎn)化學(xué)品的定義 危險(xiǎn)化學(xué)品 是指具有易燃易爆、有毒有害及有腐蝕性 ,能對(duì)人員、設(shè)施、環(huán)境成傷害或損害 的化學(xué)品。 8． 正確、合理使用各種儀器，工作室內(nèi)環(huán)境指標(biāo)，如溫度、濕度、光線等應(yīng)控制在較佳范圍內(nèi)，冬季不低于 15 攝氏度，夏季不高于 30 攝氏度。 試劑和校準(zhǔn)品的使用管理嚴(yán)格按照上述要求進(jìn)行，確保沒(méi)有因試劑和校準(zhǔn)品管理問(wèn)題影響檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的情況發(fā)生。 ② 出庫(kù)管理：各實(shí)驗(yàn)室領(lǐng)取試劑要有記錄。 5. 檢驗(yàn)者信息應(yīng)包括檢驗(yàn)者和審核者，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)取得相應(yīng)授權(quán)，審核者的簽名應(yīng)為電子簽名。 對(duì)于識(shí)別出的分析前不合格標(biāo)本應(yīng)向臨床發(fā)回不合格標(biāo)本反饋單，并做好記錄。 31 JYKZD檢驗(yàn)科 檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間控制制度 生效日期： 2020 年 2 月 25日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間控制制度 QDBYJYKZD025 為 準(zhǔn)確，及時(shí)地出具臨床檢驗(yàn)報(bào)告單，提供臨床所需的診斷和治療信息，特制訂本制度。 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)避免污染，防止在運(yùn)送的過(guò)程中發(fā)生標(biāo)本的灑漏，標(biāo)本容器破損等。 二、臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集和送檢規(guī)范 （一）檢驗(yàn)標(biāo)本由護(hù)士、醫(yī)師及檢驗(yàn)技術(shù)人員采集。 制訂各項(xiàng)檢驗(yàn)的操作手冊(cè)，生化、臨檢等檢驗(yàn)，一切操作要做到規(guī)范化、程序化。 3．在確認(rèn)檢測(cè)系統(tǒng)正常情況下，立即復(fù)檢，與質(zhì)控標(biāo)本同步測(cè)定，有必要時(shí)須重新采樣。 應(yīng)制定檢驗(yàn)后標(biāo)本保留時(shí)間和條件，并按規(guī)定執(zhí)行。標(biāo)本不符合要求者，應(yīng)重新采集。 （二）檢驗(yàn)科對(duì)授權(quán)人員工作情況定期評(píng)價(jià)，并對(duì)上級(jí)部門的檢查結(jié)果進(jìn)行分析、評(píng)估，并提出持續(xù)改進(jìn)意見。 （二）授權(quán)方式： 符合上述規(guī)定人員，在檢驗(yàn)科統(tǒng)一安排下，組織有針對(duì)性的專業(yè)上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員 ， 由科主任選擇并授權(quán)負(fù)責(zé) 檢驗(yàn)全程質(zhì)量控制工作以及結(jié)果的解釋工作。 一、實(shí)驗(yàn)室工作授權(quán) （一）人員條件 :正規(guī)全日制檢驗(yàn)專業(yè)中?；蛞陨蠈W(xué)歷（含后學(xué)歷）畢業(yè)，并取得初級(jí)檢驗(yàn)士或以上資格。 微生物安全員負(fù)責(zé)衛(wèi)生物菌種、毒株的管理，并記錄樣品收集、取用的過(guò)程。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)有任何安全方面問(wèn)題發(fā)生，安全員 必須第一時(shí)間向科室安全責(zé)任人及相關(guān)的主管部門匯報(bào)，并采取必要的補(bǔ)救措施。 掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。 。 8. 做好內(nèi)部、外部信息溝通工作，對(duì)反饋信息、投訴及時(shí)分析原因，并及時(shí) 采取預(yù)防、糾正措施。每季度定期分析總結(jié)室內(nèi)室間質(zhì)控及質(zhì)評(píng)情況。 6．按時(shí)參加市、省、衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。 3．學(xué)習(xí)本專業(yè)新理論、新技術(shù)、新經(jīng)驗(yàn)，不斷提高艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室的專業(yè)水平。血凝管最宜第 2 管抽取。 8． 突發(fā)事件及時(shí)與室主任聯(lián)系，必要時(shí)報(bào) 科 主任。 1負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有儀器的校準(zhǔn)及比對(duì)。 負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。 負(fù)責(zé)院區(qū)間檢驗(yàn)標(biāo)本的登記及轉(zhuǎn)運(yùn)。 1負(fù)責(zé)廢棄標(biāo)本的貯存、登記。 10 JYKZZ檢驗(yàn)科 生化實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé) 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科生化實(shí)驗(yàn)室崗位職責(zé) QDBYJYKZZ007 負(fù)責(zé)全院門診及住院病人所有生化項(xiàng)目（急診項(xiàng)目除外）、蛋白電泳的檢測(cè)。 負(fù)責(zé)全院門診病人的空腹采血及常規(guī)采血。 系統(tǒng)閱讀本專業(yè)的有關(guān)論著和書刊，建立系統(tǒng)、分類的讀書筆記和卡片，搞好進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。 熟悉各種儀器的原理、性能和使用方法，協(xié)同檢驗(yàn)科主任、副主任技師制定技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量控制措施，負(fù)責(zé)儀器的調(diào)試、鑒定、操作和維護(hù)保養(yǎng)，解決復(fù)雜、疑難技術(shù)問(wèn)題，參加相應(yīng)的檢驗(yàn)工作。 經(jīng)常與臨床科室聯(lián)系，征求意見、改進(jìn)工作。 督促本科各級(jí)人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，作好登記、統(tǒng)計(jì)和消毒隔離工作。 負(fù)責(zé)本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練、技術(shù)考核，提出升、調(diào)、獎(jiǎng)、罰意見。 負(fù)責(zé)本科主要儀器設(shè)備的購(gòu)置論證、驗(yàn)收、安裝、測(cè)試、定期檢查和指導(dǎo)儀器設(shè)備的使用和維護(hù)保養(yǎng)。 負(fù)責(zé)復(fù)雜項(xiàng)目的檢驗(yàn)及報(bào)告審簽，參加臨床病例討論。 負(fù)責(zé)一般常規(guī)檢驗(yàn) ,練好基本功 ,養(yǎng)成嚴(yán)肅認(rèn)真的工作態(tài)度和作風(fēng)。 負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。 負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室儀器的維護(hù)、操作及保養(yǎng)。 負(fù)責(zé)本實(shí)驗(yàn)室所有標(biāo)本的核對(duì)及交接。 負(fù)責(zé) HIV 實(shí)驗(yàn)室的各項(xiàng)工作。 負(fù)責(zé)院區(qū)間微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的登記及轉(zhuǎn)運(yùn)。 3． 必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出急診報(bào)告：血、尿、糞常規(guī) 15 分鐘； 生化項(xiàng)目 30 分鐘；凝血項(xiàng)目測(cè)定一小時(shí)。 2． 抽血前應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、項(xiàng)目、收費(fèi)等，并告知病人取報(bào)告的時(shí)間、地點(diǎn)。 8． 用過(guò)的針頭放在防刺盒內(nèi)送焚燒處理。 艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人：免疫實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)人 艾滋病篩查實(shí)驗(yàn)室的崗位職責(zé) 1. 建立實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)操作規(guī)范和崗位職責(zé)，進(jìn)行 全程質(zhì)量管理， 逐步有效提高檢驗(yàn)質(zhì)量。 HIV 抗體篩查實(shí)驗(yàn)的標(biāo)本檢測(cè)和復(fù)核。 4. 每月定期檢查檢驗(yàn)儀器的保養(yǎng)使用和運(yùn)行情況及相關(guān)記錄，保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確可靠。 2. 負(fù)責(zé)制定檢驗(yàn)科各項(xiàng)安全相關(guān)規(guī)章制度：檢驗(yàn)科生物安全管理制度、檢驗(yàn)科消防安全制度、檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度、實(shí)驗(yàn)室感染 、突發(fā)感染事件應(yīng)急處理預(yù)案、檢驗(yàn)科消毒隔離制度等。 開展醫(yī)院感染病原微生物的培養(yǎng)、分離鑒定、藥敏試驗(yàn)及特殊病原體的耐藥性監(jiān)測(cè)，定期總結(jié)、分析。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)。 安全員上班時(shí)要檢查科室有無(wú)異常，下班前要檢查：門窗是否關(guān)好，水龍頭是否擰緊，儀器及電腦電源是否切斷。負(fù)責(zé)壓力容器的正確使用。 （四）工作職責(zé)： 熟練掌握授權(quán)領(lǐng)域的儀器、項(xiàng)目作業(yè)指導(dǎo)書，執(zhí)行儀器 的保養(yǎng)、維護(hù)。 具有良好的專業(yè)水平和操作能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并能夠解決室內(nèi)質(zhì)量控制失控問(wèn)題，每月末對(duì)當(dāng)月所有的制控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和匯總，并作本月室內(nèi)質(zhì)控評(píng)價(jià)。 （二） 檢驗(yàn)時(shí)，認(rèn)真查對(duì)儀器性能、試劑質(zhì)量、檢驗(yàn)項(xiàng)目與標(biāo)本是否相符。 檢驗(yàn)結(jié)束后，要及時(shí)清理器材、容器，經(jīng)清洗、干燥 、滅菌后放原處，污物及檢查后標(biāo)本妥善處理，防止污染。 25 JYKZD檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度 生效日期： 2020年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科危急值報(bào)告制度 QDBYJYKZD021 為了及時(shí)挽救患者的生命，使臨床醫(yī)師對(duì)生命處于危險(xiǎn)邊緣的患者采取及時(shí)、有效的治療，特制訂危急值報(bào)告制度。 5．檢驗(yàn)者在報(bào)告單上注明“結(jié)果已復(fù)核”、“已電話通知”及接電話者的科室、病區(qū)和姓名。 應(yīng)積極開展室內(nèi)質(zhì)控，制訂相應(yīng)的措施，做到日有記錄、月有小結(jié)、年有總結(jié)。 （三）門急診標(biāo)本采集和送檢程序 1．醫(yī)師開具檢驗(yàn)申請(qǐng)單； 2．患者持檢驗(yàn)申請(qǐng)單前往收費(fèi)處繳費(fèi)； 3．門診化驗(yàn)室工作人員根據(jù)檢驗(yàn)申請(qǐng)單和繳費(fèi)發(fā)票核對(duì)，確定患者身份； 4．留取標(biāo)本時(shí)，血標(biāo)本由采血員根據(jù)相應(yīng)操作程序進(jìn)行采集，并根據(jù)送檢地不同 進(jìn)行分類。 禁止運(yùn)送標(biāo)本的容器盛放其它物品。 五、 定期評(píng)估檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)存在的問(wèn)題查找、分析原因，并寫出持續(xù)改進(jìn)意見。 33 JYKZD檢驗(yàn)報(bào)告格式書寫制度 生效日期： 2020 年 2 月 25日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)報(bào)告格式書寫制度 QDBYJYKZD027 為了保障檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量，為臨床提供準(zhǔn)確及時(shí)的檢驗(yàn)結(jié)果，依據(jù) 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理 辦法》 、 《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》 ，特制訂本制度。 7. 檢驗(yàn)報(bào)告單的臨床提示應(yīng)包括標(biāo)本狀態(tài)：標(biāo)本狀態(tài)（是否合格，如不合格，注明不合格原因）、檢驗(yàn)項(xiàng)目、報(bào)告時(shí)間及備注。 ④ 發(fā)票核對(duì)：供應(yīng)商送發(fā)票時(shí)，核對(duì)發(fā)票明細(xì)與送貨單是否相符。 3． 檢驗(yàn)科在接收臨床科室標(biāo)本時(shí)，必須逐個(gè)核對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本和檢驗(yàn)申請(qǐng)單的姓名、病區(qū)、床號(hào)、標(biāo)本類型，要審核標(biāo)本規(guī)格和質(zhì)量，符合要求方可簽收。 10． 建立檢驗(yàn)項(xiàng)目的室內(nèi)質(zhì)控，作好質(zhì)控記錄，繪制質(zhì)控圖，按月進(jìn)行失控小結(jié)，確保檢驗(yàn)結(jié)果的精密度。 四 、儲(chǔ)存和使用管理 （一）儲(chǔ)存、使用人員必須熟悉 化學(xué)危險(xiǎn)品的性能 ,掌握個(gè)人防護(hù)和安全操作知識(shí) ,防止造成污染或人身傷害； （二）儲(chǔ)存使用人員在操作過(guò)程中 ,應(yīng)穿戴好必要的防護(hù)用品 ,并按有關(guān)的操作規(guī)程進(jìn)行操作； （三）根據(jù) 化學(xué)危險(xiǎn) 品 的種類、特性 ,在作業(yè)場(chǎng)所設(shè)置相應(yīng)的安全設(shè)施設(shè)備 ,并按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)家有關(guān)的規(guī)定進(jìn)行保養(yǎng)維護(hù) ,并保證符合安全運(yùn)行要求； （四）對(duì)化學(xué) 危險(xiǎn)品的儲(chǔ)存量和用途如實(shí)記錄； 37 JYKZD檢驗(yàn)科 安全管理制度 生效日期： 2020 年 2 月 25 日 修訂日期： 2020 年 2 月 25 日 檢驗(yàn)科 安全管理制度 QDBYJYK