【正文】 00C型的停滯時(shí)間~3秒機(jī)器不再供氣肺內(nèi)氣體可發(fā)生在分布，使不易擴(kuò)張肺泡充氣、氣道壓從峰值有所下降形成一個(gè)平臺(tái)壓。 （1） 監(jiān)視部分的觀察（1） 病人方面面色、神志、血壓、有無(wú)腹脹、血?dú)夥治鲇袩o(wú)改善、痰量、病人呼吸與呼吸機(jī)同步否、有無(wú)氣管插管或氣管切開(kāi)處漏氣、（病人呼氣時(shí)是否發(fā)出聲帶被震動(dòng)的聲音）2． 呼吸機(jī)方面（1） 壓縮器壓力表是否在58—60mmH2O之間。 ，不能負(fù)擔(dān)長(zhǎng)時(shí)間自主呼吸。*無(wú)壓縮氣或壓縮機(jī)壓力表不足58~60mmH2O。檢查插頭并將其插緊。低分鐘通氣量報(bào)警，報(bào)警設(shè)置部分呈 ““顯示。更換過(guò)濾器。稍許拔除氣管插管到適當(dāng)位置。清潔或更換傳感器*根據(jù)血?dú)饧安∪俗灾骱粑潭戎饾u下調(diào)潮氣量或減少呼頻設(shè)置數(shù)。氣管插管太淺，至氣囊在聲門上端而漏氣。*排除氣道阻塞原因。同時(shí)，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機(jī)械通氣指南的制定提供了越來(lái)越充分的條件。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對(duì)禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴(yán)重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。前者適用情況有：舌后墜而導(dǎo)致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時(shí)，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開(kāi)術(shù)，可以減少機(jī)械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時(shí)可以減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個(gè)觀點(diǎn)尚需要大樣本的RCT研究。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡(jiǎn)單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，臨床研究表明，與氣管切開(kāi)術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機(jī)和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進(jìn)一步研究。當(dāng)時(shí)這個(gè)建議并沒(méi)有很強(qiáng)的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗(yàn)之上。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無(wú)法張口；③穿刺點(diǎn)腫瘤或感染；④嚴(yán)重凝血功能障礙；⑤不合作者。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導(dǎo)致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)等。機(jī)械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無(wú)創(chuàng)”，因?yàn)楹粑鼨C(jī)具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對(duì)機(jī)械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展及循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的增加使對(duì)呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對(duì)性和規(guī)范性。*改用強(qiáng)迫呼吸模式。發(fā)熱、代謝增加原來(lái)設(shè)置的通氣量不能滿足需要。*氣囊充氣不足8ml*氣囊破裂（充氣后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、輔助呼吸時(shí)病人自主呼吸量不足*潮氣量設(shè)置小呼吸壓力下限報(bào)警設(shè)置偏高病人未能吸入呼吸機(jī)設(shè)置的流量可能觸發(fā)低氣壓報(bào)警*呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣*VIP型壓力和溫度傳感器連結(jié)錯(cuò)誤檢查所有呼吸管路接頭是否連結(jié)緊密，將管路接好。*吸痰后病人發(fā)生人機(jī)對(duì)抗呼吸機(jī)與病人呼吸不同步氣管插管過(guò)深進(jìn)入右支氣管病人肌張力升高或咳嗽疼痛、煩躁、體位變換爭(zhēng)取病人積極配合*COPD病人可用安定10mg靜推或嗎啡靜注。空氣過(guò)濾器潮濕。用簡(jiǎn)易呼吸器幫助病人呼吸。檢查壓縮機(jī)壓力表并將其調(diào)至58~60mmH2O。*呼吸機(jī)底氣壓報(bào)警燈亮；*8400型主版所有指示燈全滅；*發(fā)出刺耳尖叫；壓縮機(jī)溫度過(guò)高報(bào)警，壓縮器報(bào)警指示燈亮。方法：可選用SIMV、PSV或SIMV+PSV模式，以先降呼吸頻率后降低PSV壓力數(shù)值為好。氣道高壓報(bào)警：不宜超過(guò)45mmH2O氣道低壓報(bào)警：8—6 mmH2O無(wú)自主呼吸報(bào)警：10秒。 3顯示病人自主呼吸情況，并與PEEP設(shè)定值有關(guān)。流量大進(jìn)氣快吸氣時(shí)間短，呼氣時(shí)間長(zhǎng)，吸呼比值大，反之小。反比呼吸明顯的影響心血管功能，不宜輕易應(yīng)用。 *開(kāi)始時(shí)潮氣量要小防止 1. 肺壓傷；2 . 容量傷(潮氣量太大可引起肺水腫)。主要用于有自主呼吸，呼衰早期伴嚴(yán)重CO2潴留病人。方法：一般來(lái)說(shuō)根據(jù)病人體重設(shè)定潮氣量后，12次的呼吸頻率基本能滿足病人分鐘通氣量需要，所以真正意義上的撤機(jī)應(yīng)從12次/分呼吸頻率開(kāi)始，并根據(jù)病人血?dú)夥治黾安∏楦纳魄闆r逐步減少呼吸頻率。 ④COPD給予適當(dāng)PEEP防止呼氣時(shí)小氣道形成活瓣利于CO2排除。PEEP模式 （呼氣末正壓）此呼吸模式做為一種裝置在所有呼吸機(jī)上都有設(shè)制。用于自主呼吸狀態(tài)下病人呼吸肌無(wú)力，無(wú)法加大吸氣幅度而出現(xiàn)淺而快的呼吸情況。）CPAP模式 （持續(xù)正壓通氣）整個(gè)呼吸周期均高于大氣壓呈正壓通氣。 吸氧。 【診斷依據(jù)】 病史：停經(jīng)及早孕反應(yīng)，或有不規(guī)則少量陰道出血史。 （2）、臍帶處理：臍帶斷面用75%酒精消毒，用無(wú)菌紗布包圍，再用長(zhǎng)繃帶包扎。 （二）分娩 胎兒娩出 【救治原則】 產(chǎn)婦取平臥位，雙腿屈曲并外展。它容易使早產(chǎn)率升高，圍產(chǎn)兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)后感染率均有所增加。 立止血1—2KU稀釋后靜脈注射。 【診斷依據(jù)】 （一）、臨床表現(xiàn)：胎兒娩出后，陰道大量出血，產(chǎn)婦常出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、心慌、頭暈、惡心、出冷汗、脈細(xì)速甚至血壓下降等休克表現(xiàn)。 【救治原則】 根據(jù)出血原因?qū)ΠY處理，控制出血。 5．2支氣管內(nèi)氣囊堵塞止血此法是一種暫時(shí)止血和作為過(guò)渡性術(shù)前的準(zhǔn)備措施。同時(shí)也結(jié)扎了并行的支氣管動(dòng)脈。筆者經(jīng)驗(yàn)，85％左下葉支氣管擴(kuò)張者合并有不同程度的左上葉舌段支氣管病變?？商崞鸩》稳~，在其肺靜脈總干處，游離其周圍。 4．1．6術(shù)中注意事項(xiàng)：①根據(jù)術(shù)前對(duì)病變的性質(zhì)、部位、失血量和全身情況，分析制定手術(shù)方式，采取不同的肋間切口快速進(jìn)胸。肺活量低于40％。⑶一葉肺或一側(cè)肺存在不可逆性病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張、慢性肺化膿癥。但對(duì)少部分病人無(wú)效，且其咯血仍威脅病人生命者，應(yīng)考慮積極的外科手術(shù)治療(程邦昌，中華外科雜志，1992，30(8)：490)。 3．3．1體位引流：病人頭端低置45度，輕托病人的頭向背部屈曲，并拍擊背部倒出滯留于氣道的血液。 本藥能阻止纖維蛋白溶解酶的形成，抑制纖維蛋白溶解。也可使心肌收縮力減弱，心排血量減少，使肺循環(huán)壓力降低，促使肺血管破裂處血塊形成。 2．4血液?。牫鲅宰习d、白血病、粒細(xì)胞減少癥和血友病。 2咯血的病因 2．1外傷性咯血因胸部刺傷、槍彈傷、嚴(yán)重胸骨或肋骨骨折、支氣管斷裂或肺挫裂傷，直接損傷胸內(nèi)血管。進(jìn)行此項(xiàng)檢查的技術(shù)關(guān)鍵是麻醉要充分，檢查技術(shù)要熟練，防止物鏡與氣管壁相碰。 影像學(xué)檢查常規(guī)攝胸部正、側(cè)位片，對(duì)比兩側(cè)的肺野有否病灶。因此，救治大咯血病人，若已明確病變性質(zhì)和出血部位，宜積極手術(shù)治療。kg1有持續(xù)房性心律的緩慢心律失常導(dǎo)致低心排血量或無(wú)脈性電活動(dòng)時(shí),應(yīng)用體表起搏有助于心臟按壓產(chǎn)生適當(dāng)?shù)难h(huán)。由阿片引起的呼吸功能障礙患者使用納洛酮可在幾分鐘即逆轉(zhuǎn)其作用,從而改善對(duì)呼吸的抑制作用。167。CPR時(shí)超聲心動(dòng)圖檢查可確定患者經(jīng)連續(xù)復(fù)蘇努力后是否有效。167。 ( 3 )阿托品:無(wú)論有無(wú)心臟活動(dòng),阿托品可以增加心搏驟?；颊逺OSC和存活率。95%~。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速和不明原因的復(fù)雜心動(dòng)過(guò)速。②心功能異常,但為單形室速。kg1 gg /min 。兩組患者大腦功能恢復(fù)狀態(tài)大致相似。但血管加壓素和腎上腺素有交互作用,特別是在長(zhǎng)時(shí)間缺血情況下,兩者聯(lián)合使用的效果是單用腎上腺素或血管加壓素的3倍。但有8個(gè)隨機(jī)臨床研究(9000多例心搏驟停患者入選試驗(yàn))結(jié)果表明,與標(biāo)準(zhǔn)劑量組相比,初始大劑量組對(duì)患者出院存活率和神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)均無(wú)明顯改善作用,故是否需要使用大劑量腎上腺素至今尚難定論。 通常人們習(xí)慣稱基本生命支持(BLS)后為高級(jí)生命支持(ACLS)。 2. 3 CPR輔助器械:阻力悶(ITD)和主動(dòng)加壓/負(fù)壓(ACD)裝王應(yīng)用于復(fù)蘇中可明顯改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，兩種器械使用可增加負(fù)壓期的回心血流，增加相繼加壓時(shí)重要器官的血液供應(yīng)。二是電除顫中分析心律與電擊所占的按壓時(shí)間。167。為使吹氣時(shí)間按近2s，可跌讀1001,1002(Ⅱ a類)。167。基本生命支持 167。例舉除顫后應(yīng)用胺 碘酮和難治性心室纖顫室性心動(dòng)過(guò)速(VFVT)使用血 管加壓素是可行、安全和有效的評(píng) 價(jià)(表4)。 A:確定文獻(xiàn)證據(jù)水平,并分為8個(gè)證據(jù)水平(表1)。167。167。要求所有人都公開(kāi)自己逐年利益沖突的明確更改變化,并在參會(huì)申請(qǐng)表格中填寫(xiě)注明。167。④收集、系統(tǒng)回顧和分享復(fù)蘇領(lǐng)域的信息資源。1 .國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)合會(huì)與國(guó)際CPR與ECC指南167。 “急診急救知識(shí)大賽”相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容說(shuō)明：以下課件只是部分培訓(xùn)內(nèi)容，其余部分：急性心肌梗塞、哮喘、心衰、肺栓塞、心律失常等詳見(jiàn)全國(guó)高等學(xué)校教材171。修訂后的指南將于2005年11月在《循環(huán)》雜志上以100頁(yè)的篇幅面世。③傳授或培訓(xùn)CPR理論與技能。自指南發(fā)表以來(lái),世界各國(guó)都視為重要的文獻(xiàn)參考,在我國(guó)也得到有關(guān)專家們及政府部 門的認(rèn)可和積極推薦,用作我國(guó)BLS和ACLS的專業(yè)培訓(xùn)內(nèi)容。①ILCOR的利益沖突原則針對(duì)所有參會(huì)者,包括代表、觀察員、編輯、文獻(xiàn)回顧專家、文獻(xiàn)作者,以及所有ILCOR的工作人員。由此可見(jiàn),2005指南修訂會(huì)議醞釀的過(guò)程是嚴(yán)肅而認(rèn)真的。 步驟1:陳述建議,對(duì)新指南提出新的建議,對(duì)現(xiàn)有的指南提供修改或刪除的建議。167。 D:采用交叉表方式評(píng)價(jià)研究?jī)?nèi)容。 步驟5 會(huì)議上專家們對(duì)每個(gè)建議方案進(jìn)行認(rèn)真、熱烈的討論,歸納匯總,對(duì)具有爭(zhēng)議的專題再進(jìn)行討論,由ILCOR工作組作推薦治療方案的會(huì)議總結(jié),最終提交指南寫(xiě)作組和期刊編輯逐條加工成文。由于它的廣泛使用，至今尚無(wú)任何證據(jù)提及需對(duì)此法予以更改，只是提示在頭頸部有損害時(shí)應(yīng)考慮使用托領(lǐng)法。 :①口對(duì)口人工呼吸:最初緩慢吹氣時(shí)間應(yīng)達(dá)2s以上，并見(jiàn)胸部抬高(Ⅱa類)，按壓/通氣時(shí)方法相同。無(wú)疑，因?yàn)橐呀?jīng)證明按壓配合通氣的CPR可以增加復(fù)蘇患者的存活率，因此，這種方法也是各種原因?qū)е滦牟E停復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇的方法(Ⅱa類)。這里顯然涉及兩個(gè)問(wèn)題:一是按壓/通氣比例。167。Schneider等所進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照院前心搏驟停復(fù)蘇患者150 J雙相波與200~360 J單相波除頗比較的研究，共入選115例患者，室如發(fā)生至首次除如時(shí)間9 min，見(jiàn)表2. Higgins等所進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、雙盲、設(shè)對(duì)照的臨床研究，比較了單相波和雙相波的效果，見(jiàn)表3. van Alem等所進(jìn)行的一項(xiàng)前晗、隨機(jī)、雙盲院前心搏驟停患者單相波和雙相波除顫的比較研究患者無(wú)反應(yīng) 開(kāi)放氣道檢查生命指征 CPR 2:30直到電擊或監(jiān)測(cè) 需除顫電擊 1次 再連續(xù)做5組2:30 CPR進(jìn)一步生命支持:復(fù)蘇后的治療167。大劑量使用腎上腺素是基于其可增加冠狀動(dòng)脈(冠脈)血流量,增強(qiáng)血管緊張度以利于促使ROSC。并認(rèn)為,心搏驟?；颊逤PR時(shí)潛在的缺血程度復(fù)雜,優(yōu)先選擇血管加壓素要比使用腎上腺素效果好。在試驗(yàn)用藥后尚無(wú)ROSC的732例患者中,加用腎上腺素可使血管加壓素組的入院存活率(%%,P=)和出院存活率(%%, P=)均顯著增加,而單用腎上腺素組入院和出院存活率均無(wú)增加。頑固性休克患者需要去甲腎上腺素的劑量為8~30181。多巴胺推薦劑量為5~20181。g故認(rèn)為,利多卡因?qū)χ委熝鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形或多形室速有效,主要為以下4種情況:①心功能正常。②對(duì)心搏驟?；颊?如持續(xù)性室顫或室速,在除顫和應(yīng)用腎上腺素?zé)o效后,建議使用胺碘酮。胺碘酮治療被認(rèn)為是提高入院存活率的獨(dú)立指標(biāo)(。167。 ROSC仍距離復(fù)蘇最終的成功相差甚遠(yuǎn),復(fù)蘇患者能否生存出院,能否不留神經(jīng)系統(tǒng)殘疾,涉及復(fù)蘇后的很多問(wèn)題,明確的結(jié)論卻不多,只能列舉部分討論頗為集中的內(nèi)容。由于心搏驟?；虻凸嘧r(shí)會(huì)出現(xiàn)心肌缺血,從而使心臟標(biāo)記物水平升高。故不建議心搏驟?；颊叱Ｒ?guī)使用堿性藥物,對(duì)心搏驟停的患者在用腎上腺素前可靜脈用碳酸氫鈉(1mmolkg)。 (6) 鎮(zhèn)靜和麻醉:這可能會(huì)增加患肺炎的機(jī)會(huì)或改變氣道局部的防御力,心搏驟?；颊邚?fù)蘇后即行鎮(zhèn)靜治療可能是有益的,但應(yīng)在12~24h內(nèi)撤除。 (8) 體表起搏:此法被推薦在急診治療不穩(wěn)定緩慢心律失常,直至安裝了經(jīng)皮或靜脈的起搏器。⑤多巴酚丁胺劑量不宜過(guò)大(初始量為5mg 綜合性治療死亡率為22％～50％；手術(shù)治療的存活率為80％以上。由肺部病變所致之咯血，聽(tīng)診肺部變化不多，但有較明顯的全身癥狀。不僅可見(jiàn)氣管隆突，各肺葉開(kāi)口區(qū)之結(jié)構(gòu)，而且可深入到五級(jí)支氣管，對(duì)確定出血部位和病變性質(zhì)有較大幫助。心血管造影，放射性同位素Ga67肺部掃描檢查，在大咯血時(shí)難以進(jìn)行。高血壓、動(dòng)脈硬化、肺血管瘤致血管破裂。由于肺小動(dòng)脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，降低肺靜脈壓。維持量每小時(shí)滴1g。當(dāng)病人出現(xiàn)胸悶、極度煩躁不安、喉部作響，或咯血驟然減少或中止，隨即呼吸變淺或停止，呼吸音消失，全身皮膚發(fā)紺，目瞪，雙手亂抓，大汗淋漓，大小便失禁，即為窒息征，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。 4手術(shù)治療 對(duì)絕大部分大咯血病人通過(guò)藥物和一般急救治療可達(dá)止血效果。⑵反復(fù)大咯血，有窒息先兆。④心肺功能不全。多采用復(fù)合麻醉，去氮快速誘導(dǎo)插Carlan雙腔管或支氣管插管。⑤對(duì)肺靜脈的處理，不必分出每個(gè)分支。⑦因左下葉支氣管擴(kuò)張大咯血而行左下肺葉切除術(shù)的病例，同時(shí)加作左上葉舌段切除為好。 4．3支氣管結(jié)扎術(shù)是人為地造成肺不張，促使肺纖維性變。常用的栓塞物質(zhì)分為兩大類：一類為不吸收物質(zhì)，如不銹鋼絲圈、硅球和鉭粉；另一類為可吸收物質(zhì)，如明膠海綿、自體凝血塊和皮下組織。 腹部和會(huì)陰部查體。產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)樽訉m收