【正文】 警，壓縮器報警指示燈亮。壓縮機電源指示燈不亮、壓縮機不工作，尖叫報警。*無壓縮氣或壓縮機壓力表不足58~60mmH2O。*壓縮機電源開關(guān)在OFF位。*墻壁壓縮氣插頭未插緊。*墻壁氧氣壓力不足（）。*氧氣插頭未插緊*壓縮器壞*壓縮機過濾網(wǎng)被灰塵阻塞空氣過濾網(wǎng)灰塵太多，阻塞空氣流通，至壓縮器內(nèi)溫度降溫。電流突然加大，壓縮機保險絲保護性跳出。檢查壓縮機壓力表并將其調(diào)至58~60mmH2O。將開關(guān)放置到ON位。檢查插頭并將其插緊。檢查墻壁氧氣壓力是否在40/Kg。檢查氧氣插頭是否插緊。更換呼吸機取下過濾網(wǎng)清潔取下壓縮機后蓋，將保險絲推緊。無電源*呼吸機在使用中突然停止工作；警笛響；電源燈熄滅。*停電*呼吸機保險絲燒壞。用簡易呼吸器幫助病人呼吸。更換保險絲。低分鐘通氣量報警，報警設(shè)置部分呈 ““顯示。觀察窗中分鐘通氣量及潮氣量空白。呼出傳感器旋鈕松或損壞旋緊或更換吸入氧濃度過高\過低報警氧傳感器報警氣源故障(壓縮泵或氧氣源)調(diào)節(jié)氧流量不當氧電池耗盡找工程師對癥處理更換氧電池，或取消氧報警*8400型顯示器僅在上半部顯示數(shù)字；氣道壓力表不動；呼吸機不送氣。*8400型報警音量小。*VIP型不用PEEP或壓力支持氣道，壓力表指針不能回到“0”位。900C呼吸機氣道壓力表30L；呼出氣量1000以上?？諝膺^濾器潮濕。報警器關(guān)閉呼氣傳感器受潮，吸氣與呼氣管路接反，致濕化水直接進入呼氣回路，呼氣回路積水，過濾網(wǎng)堵塞。更換過濾器。用發(fā)夾調(diào)節(jié)“ ”向右音量大。表內(nèi)右側(cè)白色塑料取下用螺絲刀向右調(diào)至“0”位。更換傳感器，正確連接呼氣及吸氣管路。清除積水，用高壓氣吹干過濾網(wǎng)。二 .臨床故障 故障顯示 原因 措施人機對抗應(yīng)用后病情無改善，顯示呼頻、潮氣量、氣道壓力等多項報警。*吸痰后病人發(fā)生人機對抗呼吸機與病人呼吸不同步氣管插管過深進入右支氣管病人肌張力升高或咳嗽疼痛、煩躁、體位變換爭取病人積極配合*COPD病人可用安定10mg靜推或嗎啡靜注。*用肌松劑（）*用簡易呼吸器按自發(fā)呼吸逐漸增加擠壓氣量使PaCO2下降,至呼吸中樞抑。稍許拔除氣管插管到適當位置。短時間提高呼吸量或呼吸頻率及吸氣停滯時間好轉(zhuǎn)后恢復原來通氣參數(shù)。相應(yīng)處理：止痛、鎮(zhèn)靜。呼吸道壓力上限報警氣道壓力表高于設(shè)置值真空吸痰時吸痰管不易插入*分泌物沉積內(nèi)管被堵塞*氣管插管插入過深至支氣管（氣囊后部進入聲帶下1~2cm）*橡皮式氣管套管外氣囊脫落至病人氣管*呼吸機呼吸管路被積水堵塞*呼吸道痙攣*氣胸、肺不張*深呼吸*病人嘗試自行呼吸肌內(nèi)彈性增加*病人肺纖維化彈性下降吸出氣管內(nèi)分泌物或更換氣管插管或取出氣管內(nèi)管清洗。加強氣道濕化調(diào)整氣管插管位置立即拔除氣管套管將積水排除將接水器放置最底位。應(yīng)用解痙藥閉式引流及通暢氣道適當調(diào)整壓力上限無須處理給予小潮氣量高壓力水平呼吸道壓力下限報警氣道壓力表低于設(shè)置值*通氣回路松脫管道脫落、傳感器脫漏。*氣囊充氣不足8ml*氣囊破裂（充氣后又很快漏出）*使用SIMV、CPAP、輔助呼吸時病人自主呼吸量不足*潮氣量設(shè)置小呼吸壓力下限報警設(shè)置偏高病人未能吸入呼吸機設(shè)置的流量可能觸發(fā)低氣壓報警*呼吸機內(nèi)部漏氣*VIP型壓力和溫度傳感器連結(jié)錯誤檢查所有呼吸管路接頭是否連結(jié)緊密，將管路接好。用注射器充滿8ml更換氣管插管或氣管套管*提高呼吸頻率適當加大潮氣量*指導病人用力呼吸加強呼吸肌鍛煉*改用強迫呼吸模式調(diào)整潮氣量調(diào)節(jié)報警值確定峰流速的設(shè)置是否適合病人需要更換呼吸機正確連結(jié)潮氣量或分鐘通氣量上限報警*應(yīng)用SIMV、CPAP、輔助呼吸模式實際呼吸量大于設(shè)置的呼吸量，實際呼吸頻率大于設(shè)置呼頻*呼吸機與病人不同步*報警值設(shè)置太小*呼氣流量傳感器上有水氣污染*霧化時藥物沉積在流量傳感器上*傳感器損壞*輔助呼吸時，自主通氣量增多，而機械輔助量沒及時減少，使通氣量增加同人機對抗調(diào)高報警數(shù)值*排盡呼氣管路上所有積水*呼吸機改接到模擬肺讓呼吸機運轉(zhuǎn)至水分揮發(fā)為止。清潔或更換傳感器*根據(jù)血氣及病人自主呼吸程度逐漸下調(diào)潮氣量或減少呼頻設(shè)置數(shù)。*可適度調(diào)高靈敏度或減慢呼頻，降低PSA數(shù)值。分鐘通氣量下限報警同時聞及病人聲帶被震動的聲音，多數(shù)同時發(fā)生呼吸道壓力下限報警。選擇SMV模式后，出現(xiàn)分鐘通氣量間斷低限或高限報警。病人感到胸悶。*氣囊未充滿氣、氣囊破裂、氣管套管、插管選擇大小與病人不符造成漏氣。發(fā)熱、代謝增加原來設(shè)置的通氣量不能滿足需要。*選擇SIMV、CPAP、壓力支持模式時病人呼吸肌力量不穩(wěn)定至自主呼吸的通氣量不足或偏高。氣管插管太淺，至氣囊在聲門上端而漏氣。 應(yīng)用定壓呼吸模式由于肺順應(yīng)性下降或氣道阻塞而發(fā)生通氣量不足。使用SIMV模式時自主呼吸突然停止。*處理同呼吸道壓力下限報警（充氣8ml、更換插管）*氣充滿后仍有漏氣：*適當提高通氣量*在氣道壓力很高的情形下漏氣通常是在吸氣及停滯階段內(nèi)發(fā)生，可提高吸氣時間百分比。適當提高通氣量*提高呼吸頻率或潮氣量，*呼吸頻率很適當，但潮氣量仍不足。時可適度提高壓力水平。*改用強迫呼吸模式。插入至26cm深度。*排除氣道阻塞原因。*更換呼吸模式。用SIMV模式時最好將分鐘通氣量報警下限調(diào)在CMV分鐘通氣量之上能維持病人需要之處，以便及早發(fā)現(xiàn)通氣不足。高呼頻報警*呼吸機回路漏氣而形成自動回路*呼吸頻率報警設(shè)置過高或觸發(fā)靈敏度太低*呼吸支持適當否*同人機對抗解決漏氣調(diào)適呼頻報警值及調(diào)高觸發(fā)靈敏度值予病人舒適的呼吸支持氣道溫度過高濕化器內(nèi)液體少至溫度過高病人體溫過高加入蒸餾水對證處理呼吸暫停報警病人自主呼吸消失觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不適當從自發(fā)模式轉(zhuǎn)換到控制模式下調(diào)靈敏度機械通氣臨床應(yīng)用指南中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會（2006年）引 言重癥醫(yī)學是研究危重病發(fā)生發(fā)展的規(guī)律，對危重病進行預(yù)防和治療的臨床學科。器官功能支持是重癥醫(yī)學臨床實踐的重要內(nèi)容之一。機械通氣從僅作為肺臟通氣功能的支持治療開始，經(jīng)過多年來醫(yī)學理論的發(fā)展及呼吸機技術(shù)的進步，已經(jīng)成為涉及氣體交換、呼吸做功、肺損傷、胸腔內(nèi)器官壓力及容積環(huán)境、循環(huán)功能等，可產(chǎn)生多方面影響的重要干預(yù)措施，并主要通過提高氧輸送、肺臟保護、改善內(nèi)環(huán)境等途徑成為治療多器官功能不全綜合征的重要治療手段。機械通氣不僅可以根據(jù)是否建立人工氣道分為“有創(chuàng)”或“無創(chuàng)”，因為呼吸機具有的不同呼吸模式而使通氣有眾多的選擇，不同的疾病對機械通氣提出了具有特異性的要求，醫(yī)學理論的發(fā)展及循證醫(yī)學數(shù)據(jù)的增加使對呼吸機的臨床應(yīng)用更加趨于有明確的針對性和規(guī)范性。在這種條件下，不難看出，對危重病人的機械通氣制定規(guī)范有明確的必要性。同時，多年臨床工作的積累和多中心臨床研究證據(jù)為機械通氣指南的制定提供了越來越充分的條件。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會以循證醫(yī)學的證據(jù)為基礎(chǔ)，采用國際通用的方法，經(jīng)過廣泛征求意見和建議，反復認真討論，達成關(guān)于機械通氣臨床應(yīng)用方面的共識，以期對危重病人的機械通氣的臨床應(yīng)用進行規(guī)范。重癥醫(yī)學分會今后還將根據(jù)醫(yī)學證據(jù)的發(fā)展及新的共識對機械通氣臨床應(yīng)用指南進行更新。指南中的推薦意見依據(jù)2001年ISF提出的Delphi分級標準(表1)。指南涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5個層次，推薦意見的推薦級別按照Delphi分級分為A~E級，其中A級為最高。表1 Delphi分級標準推薦級別A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有II級研究結(jié)果支持D至少有1項III級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V研究結(jié)果支持研究課題分級I大樣本，隨機研究，結(jié)果清晰，假陽性或假陰性的錯誤很低II小樣本，隨機研究，結(jié)果不確定，假陽性和/或假陰性的錯誤較高III非隨機，同期對照研究IV非隨機，歷史對照和專家意見V病例報道，非對照研究和專家意見危重癥患者人工氣道的選擇人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道，是呼吸系統(tǒng)危重癥患者常見的搶救措施之一。上人工氣道包括口咽氣道和鼻咽氣道,下人工氣道包括氣管插管和氣管切開等。建立人工氣道的目的是保持患者氣道的通暢，有助于呼吸道分泌物的清除及進行機械通氣。人工氣道的應(yīng)用指征取決于患者呼吸、循環(huán)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能狀況。結(jié)合患者的病情及治療需要選擇適當?shù)娜斯獾?。推薦意見1：機械通氣患者建立人工氣道可首選經(jīng)口氣管插管推薦級別：D級原因和解釋：經(jīng)口氣管插管，操作較易，插管的管徑相對較大，便于氣道內(nèi)分泌物的清除，但其對會厭的影響較明顯，患者耐受性也較差。經(jīng)口氣管插管適應(yīng)征：①嚴重低氧血癥或高碳酸血癥，或其他原因需較長時間機械通氣，又不考慮氣管切開；②不能自主清除上呼吸道分泌物、胃內(nèi)返流物或出血，有誤吸危險；③下呼吸道分泌物過多或出血，且自主清除能力較差；④存在上呼吸道損傷、狹窄、阻塞、氣管食道瘺等嚴重影響正常呼吸；⑤患者突然出現(xiàn)呼吸停止，需緊急建立人工氣道進行機械通氣。經(jīng)口氣管插管的關(guān)鍵在于聲門的暴露，在聲門無法暴露的情況下，容易失敗或出現(xiàn)較多并發(fā)癥。禁忌征或相對禁忌征包括：①張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管；②無法后仰（如疑有頸椎骨折）。經(jīng)鼻氣管，較易固定，舒適性優(yōu)于經(jīng)口氣管插管，患者較易耐受，但管徑較小，導致呼吸功增加，不利于氣道及鼻竇分泌物的引流。經(jīng)鼻氣管插管適應(yīng)征：除緊急搶救外，余同經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管禁忌征或相對禁忌征：①緊急搶救，特別是院前急救；②嚴重鼻或頜面骨折；③凝血功能障礙；④鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊腫、膿腫、水腫、異物、血腫等；⑤顱底骨折。與經(jīng)口氣管插管比較：經(jīng)口氣管插管減少了醫(yī)院獲得性鼻竇炎的發(fā)生，而醫(yī)院獲得性鼻竇炎與呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)病有著密切關(guān)系。因此，若患者短期內(nèi)能脫離呼吸機者，應(yīng)優(yōu)先選擇經(jīng)口氣管插管。但是，在經(jīng)鼻氣管插管技術(shù)操作熟練的單位，或者患者不適于經(jīng)口氣管插管時，仍可以考慮先行經(jīng)鼻氣管插管。逆行氣管插管術(shù)，指先行環(huán)甲膜穿刺，送入導絲，將導絲經(jīng)喉至口咽部，由口腔或鼻腔引出，再將氣管導管沿導絲插入氣管。逆行氣管插管術(shù)適應(yīng)征：因上呼吸道解剖因素或病理條件下，無法看到聲帶甚至會厭，無法完成經(jīng)口或鼻氣管插管。禁忌征：①甲狀腺腫大，如甲亢或甲狀腺癌等；②無法張口；③穿刺點腫瘤或感染；④嚴重凝血功能障礙；⑤不合作者。上人工氣道包括口咽通氣道和鼻咽通氣道，有助于保持上呼吸道的通暢。前者適用情況有：舌后墜而導致上呼吸道梗阻，癲癇大發(fā)作或陣發(fā)性抽搐，以及經(jīng)口氣道插管時，可在氣管插管旁插入口咽氣道，防止患者咬閉氣管插管發(fā)生部分梗阻或窒息。鼻咽通氣道僅適用于因舌后墜導致的上呼吸道阻塞，此時需注意凝血功能障礙者的鼻咽出血。推薦意見2：短期內(nèi)不能撤除人工氣道的患者應(yīng)盡早行氣管切開推薦級別：C級原因與解釋：對于需要較長時間機械通氣的危重癥患者，氣管切開術(shù)是常選擇的人工氣道方式。與其他人工氣道比較，由于其管腔較大、導管較短，因而氣道阻力及通氣死腔較小，有助于氣道分泌物的清除，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率。但是氣管切開的時機仍有爭議。1989年美國胸科醫(yī)師協(xié)會建議：若預(yù)期機械通氣時間在10天以內(nèi)者優(yōu)先選擇氣管插管，而超過21天者則優(yōu)先選擇氣管切開術(shù)，在10至21天之間者則應(yīng)每天對患者進行評估。當時這個建議并沒有很強的研究結(jié)果支持，是建立在專家的經(jīng)驗之上。之后，有研究比較了“早期”和“晚期”氣管切開，探討“最佳”氣管切開時機。有研究發(fā)現(xiàn)[1]，早期選擇氣管切開術(shù)，可以減少機械通氣天數(shù)和ICU住院天數(shù)，同時可以減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率，改善預(yù)后，這個觀點尚需要大樣本的RCT研究。對于“早期”的確切定義也沒有統(tǒng)一，早至氣管插管后48小時內(nèi)，晚至氣管插管后兩周內(nèi)，多數(shù)是在氣管插管后7天或7天以內(nèi)。目前，越來越多的研究傾向于無需到21天后，2周內(nèi)可考慮氣管切開[1]。氣管切開術(shù)適應(yīng)征：①預(yù)期或需要較長時間機械通氣治療；②上呼吸道梗阻所致呼吸困難，如雙側(cè)聲帶麻痹、有頸部手術(shù)史、頸部放療史；③反復誤吸或下呼吸道分泌較多而且患者氣道清除能力差；④減少通氣死腔，利于機械通氣支持；⑤ 因喉部疾病致狹窄或阻塞而無法氣管插管；⑥頭頸部大手術(shù)或嚴重創(chuàng)傷需行預(yù)防性氣管切開，以保證呼吸道通暢。氣管切開術(shù)創(chuàng)傷較大，可發(fā)生切口出血或感染。氣管切開術(shù)禁忌征：①切開部位的感染或化膿；②切開部位腫物，如巨大甲狀腺腫、氣管腫瘤等；③嚴重凝血功能障礙，如彌漫性血管內(nèi)凝血、特發(fā)性血小板減少癥等。經(jīng)皮氣管造口術(shù)（PCT）具有操作方法簡單、快捷，手術(shù)創(chuàng)傷小等特點，臨床研究表明，與氣管切開術(shù)比較，有助于患者較早脫離呼吸機和減少ICU住院天數(shù)，以及減少并發(fā)癥的發(fā)生率，但臨床效果尚需進一步研究。人工氣道的管理 對機械通氣的病人應(yīng)通過各種指標（包括聽診呼吸音粗糙，在容量控制機械通氣時吸氣峰壓增加或在壓力控制機械通氣時潮氣量減少，病人不能進行有效咳嗽，氣道內(nèi)可見到分泌物，監(jiān)測到的流速壓力波形變化，可疑胃內(nèi)容物或上呼吸道分泌物的吸入，臨床可見明顯呼吸做功增加，動脈血氣指標降低，影像學改變提示與肺內(nèi)分泌物潴留相關(guān)）來