【正文】 記錄 .................................................................................................. 58 醫(yī)療爭(zhēng)議分析及整改計(jì)劃 .......................................................................................... 60 3 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員 姓名 職稱（職務(wù)） 職責(zé)分工 組長(zhǎng) 副組長(zhǎng) 門(mén)診藥房負(fù)責(zé)人 住院藥房負(fù)責(zé)人 西藥庫(kù)負(fù)責(zé)人 中藥房負(fù)責(zé)人 4 科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組成員職責(zé) 質(zhì)控組長(zhǎng)職責(zé) 全面負(fù)責(zé)科 室醫(yī)療控制工作，帶領(lǐng)小組成員制訂科室質(zhì)量管理目標(biāo)和責(zé)任追究制度，定期進(jìn)行質(zhì)量檢查并記錄，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，作出整改計(jì)劃。 負(fù)責(zé)毒、麻、精、放、貴重及終止妊娠藥品的管理工作。 備注： ① 五距： 垛間距不小于 100 厘米；垛與墻的間距不小于 30 厘米；垛與屋頂（房梁）間距不小于 30 厘米；垛與散熱器或供暖管道間距不小于 30 厘米；垛與地面的間距不小于 10 厘米。 （五）、科室質(zhì)量管理目標(biāo)： 藥品配送單位資質(zhì)合格率 100％ 藥品質(zhì)量合格率 100％ 過(guò)期失效藥品：無(wú) 藥品損耗率≤ 3‰ 處方劃價(jià)合格率≥ 95％ 處方調(diào)配合格率≥ 99％（藥品調(diào)配的差錯(cuò)事故降到最限度）； 麻醉藥品、精神藥品、毒性藥品等特殊藥品和進(jìn)口藥品符合國(guó)家的有關(guān)管理規(guī)定； 藥品質(zhì)量和供應(yīng)的滿意度≥ 95％。 購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)應(yīng)當(dāng)索取合法票據(jù)（稅票及詳細(xì)清單）并留存，清單上必須載明供貨單位名稱、藥品通用名稱、生產(chǎn)廠商、批號(hào)、數(shù)量、價(jià)格等內(nèi)容，票據(jù)保存至超過(guò)藥品有效期 1 年，并不得少于 3 年。 9 建立效期藥品管理制度。 每年應(yīng)組織直接接觸藥品人員進(jìn)行健康檢查，并建立健康檔案。 有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為存在缺陷的醫(yī)療糾紛： （ 1）在整個(gè)診療護(hù)理過(guò)程中，存在醫(yī)療管理缺陷、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)缺陷或其他缺陷，但夠不上“可以避免”的醫(yī)療糾紛； （ 2）存在醫(yī)療缺陷，但該缺陷與不良后果無(wú)直接因果關(guān)系。 五、存在缺陷的醫(yī)療糾紛的處理：扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 510%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 4%（最高不超過(guò) 1000 元）。 藥品與 倉(cāng)庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換 貨處理。 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。 19 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫(kù)進(jìn)行巡查。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫(xiě)明藥品名稱、規(guī)格、用法等。 藥品倉(cāng)庫(kù)均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)備。 藥庫(kù)的藥品應(yīng)分類(lèi)相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開(kāi)堆碼并有明顯標(biāo)志 倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開(kāi)存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫(kù)存放。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。 藥品與倉(cāng)庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換貨處理。 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 32 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫(kù)進(jìn)行巡查。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫(xiě)明藥品名 稱、規(guī)格、用法等。 藥品倉(cāng)庫(kù)均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)備。 藥庫(kù)的藥品應(yīng)分類(lèi)相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開(kāi)堆碼并有明顯標(biāo)志 倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開(kāi)存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫(kù)存放。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。 藥品與倉(cāng)庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。 藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換貨處理。 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換貨處理。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅 自更改或代用。 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào) 的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 47 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 藥品與倉(cāng)庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 藥庫(kù)的藥品應(yīng)分類(lèi)相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開(kāi)堆碼并有明顯標(biāo)志 倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的藥品與非藥品 、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開(kāi)存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫(kù)存放。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)備。 藥品倉(cāng)庫(kù)均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫(xiě)明藥品名稱、規(guī)格、用法等。 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫(kù)進(jìn) 行巡查。 39 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管 理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換貨處理。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。 31 不合格藥品的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋 銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 藥品與倉(cāng) 庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安全、合理用藥。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 藥庫(kù)的藥品應(yīng)分類(lèi)相對(duì)集中 存放，按批號(hào)及效期依次或者分開(kāi)堆碼并有明顯標(biāo)志 倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開(kāi)存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫(kù)存放。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)備。 藥品倉(cāng)庫(kù)均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。拆零藥品應(yīng)在包裝袋上寫(xiě)明藥品名稱、規(guī)格、用法等。 藥品養(yǎng)護(hù)人員，應(yīng)經(jīng)常對(duì)藥房、藥庫(kù)進(jìn)行巡查。 驗(yàn)收 “ 首用品種 ” 應(yīng)有該批號(hào)藥品的檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有避光，通風(fēng)和排水設(shè)施。 生物制品質(zhì)檢報(bào)告是否完整。調(diào)配人員和核對(duì)人員均應(yīng)在處方上簽字，處方按有關(guān)規(guī)定保存?zhèn)洳椤? 對(duì)近效期藥品、破損藥品退換貨要有記錄，同時(shí)要記錄退換貨原因。驗(yàn)收記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于 三年 在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)假劣藥品或質(zhì)量可疑藥品的，必須及時(shí)向食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告，不得自行作銷(xiāo)毀或退換貨處理。藥品與墻、屋頂（屋梁）的間距不小于 30 厘米，離發(fā)熱體不少于 30 厘米。發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)情況應(yīng)按規(guī)定上報(bào)有關(guān)部門(mén)。調(diào)配人員對(duì)處方所列藥品不得擅自更改或代用。 不合格藥品 的確認(rèn)、報(bào)告、報(bào)損、銷(xiāo)毀應(yīng)有完善的手續(xù)或記錄。 藥劑科 購(gòu)進(jìn)藥 品，必須建立供應(yīng)商檔案，簽定供貨合同 驗(yàn)收進(jìn)口藥品必須按照《進(jìn)口藥品管理辦法》的規(guī)定索取加蓋銷(xiāo)售企業(yè)質(zhì)量管理部門(mén)公章的 《進(jìn)口藥品通關(guān)單》復(fù)印件或口岸藥檢所同一批號(hào)的《藥品檢驗(yàn)報(bào)告書(shū)》復(fù)印件； 購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)建立真實(shí)完整的購(gòu)進(jìn)、驗(yàn)收記錄。 藥品與倉(cāng)庫(kù)地面、墻、頂之間應(yīng)有相應(yīng)的距離或隔離措施。 醫(yī)院應(yīng)當(dāng)為其就診患者提供咨詢服務(wù)，指導(dǎo)患者安 全、合理用藥。溫、濕度超出規(guī)定范圍，應(yīng)及時(shí)采取調(diào)控措施，并予以記錄。 藥庫(kù)的藥品應(yīng)分類(lèi)相對(duì)集中存放，按批號(hào)及效期依次或者分開(kāi)堆碼并有明顯標(biāo)志 倉(cāng)庫(kù)內(nèi)的藥品與非藥品、內(nèi)服藥與外用藥之間應(yīng)分開(kāi)存放；易串味的藥品、中藥材、中藥飲片以及危險(xiǎn)品等應(yīng)與其它藥品分庫(kù)存放。 藥房、藥庫(kù)應(yīng)有防塵、防潮、防霉、防污染以及防蟲(chóng)、防鼠等設(shè)備。 藥品倉(cāng)庫(kù)均應(yīng)實(shí)行色標(biāo)管理。 負(fù)次要責(zé)任的，扣除責(zé)任科室當(dāng)月獎(jiǎng)金的 510%，主要責(zé)任人承擔(dān)醫(yī)院補(bǔ)償（賠償）費(fèi)用的 5%（最高不超過(guò) 3000 元）。 有下列情況之一，應(yīng)認(rèn)定為可以避免的醫(yī)療糾紛： （ 1）上級(jí)醫(yī)療事故專家鑒定組鑒定屬醫(yī)療事故的。 藥師發(fā)出藥品時(shí)按藥品說(shuō)明書(shū)或處方醫(yī)囑，認(rèn)真向患者或其家屬進(jìn)行相應(yīng)的用藥交待與指導(dǎo)，包括每種藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)等。 制定和執(zhí)行藥品保管、養(yǎng)護(hù)管理制度，并采取必要的控溫、防潮、避光、通風(fēng)、防火、防蟲(chóng)、防鼠、防污染等措施，保證藥品質(zhì)量。 購(gòu)進(jìn)藥品，應(yīng)當(dāng)先行 驗(yàn)明、核實(shí)供貨單位的藥品生產(chǎn)許可證或者藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照、授權(quán)委托書(shū)，以及所購(gòu)藥品的批準(zhǔn)文件等有效證明文件。嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家制定的特殊藥品管理的相關(guān)規(guī)定。 做好效期藥品管理工作， 嚴(yán)格按先產(chǎn)先出、近期先出、按批號(hào)發(fā)貨的原則辦理出庫(kù)。 藥品購(gòu)進(jìn)后對(duì)藥品進(jìn)