【正文】 是在血液透析領(lǐng)域產(chǎn)生 我院血液透析發(fā)展經(jīng)歷 ? 1985年 血液透析 ? 1998年 腎友會 ? 2022年 血液透析濾過 ? 2022年 連續(xù)血液凈化治療 ? 2022年 免疫吸附 ? 2022年 人工肝 ? 2022年 雙重濾過血漿置換 ? 2022年 血脂清除 2022年腎友會 2022年腎友會 。 靜脈端穿刺針 動脈端穿刺針 動脈化靜脈 動脈 內(nèi)瘺處靜脈 內(nèi)瘺處動脈 最常用永久性血管通路：動靜脈內(nèi)瘺 造瘺部位：橈動脈 頭靜脈，尺動脈 貴要靜脈 吻合方式：側(cè)側(cè)吻合、端側(cè)吻合、端端吻 造瘺術(shù)術(shù)后護(hù)理 ?觀察內(nèi)瘺通常情況 ?手腫脹的處理：抬高患臂、握拳動作 ?患側(cè)禁止測量血壓、抽血 ?術(shù)后至少 2周才使用 動靜脈內(nèi)瘺 ? 動靜脈內(nèi)瘺的并發(fā)癥 ?血流量不足： ?血栓形成 ?盜血綜合征 ?感染 ?高輸出性心力衰竭 ?腫脹手綜合征 ?假性動脈瘤 動靜脈內(nèi)瘺 血液透析的抗凝方法 透析抗凝的目標(biāo)： 一、充分抗凝，保證體外循環(huán)血不凝固 二、避免過度抗凝，以免引起或加重出血 故此要求： 透析前評估病人凝血功能，有無出血傾向 透析中嚴(yán)密觀察有無凝血及出血 理想的抗凝劑 用量小，維持體外循環(huán)有效時(shí)間長 不影響或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱 藥物作用時(shí)間短 監(jiān)測方法簡單、方便 有拮抗劑 長期使用無嚴(yán)重副作用 抗凝原理 普通肝素：激活抗凝血酶 III 低分子量肝素：抑制凝血因子 Xa活性，抗血栓作用強(qiáng) 枸櫞酸抗凝：絡(luò)合鈣離子 前列環(huán)素：激活血小板膜腺苷環(huán)化酶，抑制血小板黏附聚集 絲氨酸蛋白酶抑制劑 低分子右旋糖酐 常用抗凝方法 ? 常規(guī)持續(xù)肝素輸注法： 首劑 2022u， 追加 500~2022u/h ? 間歇給藥法： 首劑 4000u， ACT延長至 150%時(shí)追加1000~2022u ? 邊緣肝素化法（小劑量肝素抗凝法）： 首劑 500~1500u， ACT、 WBPTT延長至 140%時(shí)或 LeeWhite凝血時(shí)間超過 16分鐘時(shí)追加 500u ? 低分子肝素抗凝法： 單劑給予 4000~6000抗 XaU ? 體外肝素化法： 肝素：魚精蛋白 =1:~ ? 無肝素透析： 肝素鹽水沖洗，高血流速，定期鹽水沖洗 +超濾 ? 吸附法無肝素透析： 肝素吸附透析器 肝素不良反應(yīng) ? 出血并發(fā)癥 ? 血小板減少癥 ? 過敏反應(yīng) ? 高脂血癥 ? 骨質(zhì)疏松 ? 激活補(bǔ)體，引起白細(xì)胞下降 血液透析適應(yīng)證 急性腎功能衰竭透析指征 少尿或無尿 2天 肺水腫、腦水腫 尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙 血肌酐 ≥442 umol/L、 血尿素氮 ≥21mmol/L、 血清鉀 ≥ mmol/L 、 CO2CP≤13mmol/L； 高分解代謝型，每日尿素氮上升 ≥ mmol/L、肌酐上升 ≥177 umol/L、 鉀上升 ≥1 2mmol/L、 血清 HCO3–下降 ≥2 mmol/L 血液透析適應(yīng)證 慢性腎功能衰竭 ： 當(dāng)肌酐清除率為 10ml/min左右時(shí)即可開始慢性血透治療，其他參考指標(biāo)為： 血尿素氮 ≥ mmol/L、 血肌酐 ≥ umol/L 高鉀血癥、代謝性酸中毒 明顯的 尿毒癥癥狀 水潴留表現(xiàn)（浮腫、血壓升高、高容量心力衰竭） 血液透析適應(yīng)證 慢性腎功能衰竭： 并發(fā)貧血、心包炎、消化道出血、骨病、周圍神經(jīng)病變及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷、抽搐、癲癇） 其他： 急性藥物或毒物中毒、難治性充血性心衰與急性肺水腫、肝腎綜合征 血液透析相對禁忌證 ? 老年高?；颊? ? 不合作嬰幼兒 ? 心肌病變導(dǎo)致的肺水腫或心衰 ? 嚴(yán)重活動性出血 ? 嚴(yán)重休克 ? 晚期腫瘤等系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致全身衰竭 ? 一般病人每周需做 2~3次，每次 4小時(shí) ? 透析充分性的定義 ? 透析充分性的評估 血液生化指標(biāo) 臨床指標(biāo) X線、心電圖等 干體重 尿素動力學(xué)模型 血液透析處方劑量 血液透析的基本技術(shù)和技術(shù)進(jìn)展 基本技術(shù) ? 普通透析 ? 單純超濾 ? 序貫透析 ? 高鈉 低鈉透析 血液透析的基本技術(shù)和技術(shù)進(jìn)展 技術(shù)進(jìn)展 ? 高流量透析、高效透析 ? 血液濾過 （ HF） 、 血液透析濾過 （ HDF） ? 聯(lián)機(jī)制備置換液 HDF（ 或稱在線 HDF，onlineHDF） ? 長時(shí)間透析、每天透析、夜間透析、家庭透析 ? 低劑量延長透析 ? 血漿置換 ? 血液灌流 ? 免疫吸附 ? CRRT 血液透析、血液濾過、血液透析濾過 血液透析技術(shù)進(jìn)展 ? 高流量透析、高效透析（高流量透析器、高透析液流量、高血流量） ? 血漿置換（以血漿或白蛋白置換病人血漿，保留有形成分） ? 血液灌流（吸附清除毒物、藥物、代謝廢物） ? 免疫吸附（特異性吸自身抗體） 連續(xù)腎替代治療（ CRRT） (CONTINUOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY) ? 定義：采用每天持續(xù) 24小時(shí)或接近 24小時(shí)的一種長時(shí)間連續(xù)的體外血液凈化方法以替代受損的腎功能。 血液透析的臨床應(yīng)用 廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 秦 曙 光 ★ 血液透析歷史、概念、原理與組成 ★ 血液透析的適應(yīng)證與禁忌證 ★ 血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)進(jìn)步 ★ 血液透析常見并發(fā)癥 ★ 血液透析病人的護(hù)理 ★ 我院血液透析的發(fā)展現(xiàn)狀 血液透析的歷史 ? 19世紀(jì) Thomas首先提出“透析”的概念 ? 1912年 Jone Abel活體動物彌散試驗(yàn) ? 1913年 Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析 ? 1925年 Haas首次將血液透析用于人體 ? 20世紀(jì) 30年代完成肝素提純 ? 1937年 Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜 血液透析的歷史 ? 20世紀(jì) 30年代后期 Kolff發(fā)明第一臺轉(zhuǎn)鼓式人工腎 ? 1945年 Kolff第一次由人工腎成功救 ARF ? 1