藥學(xué)實(shí)踐中的用藥安全(存儲(chǔ)版)
【正文】 例如：口服擺藥區(qū) 例如：口服擺藥區(qū) 例如：口服擺藥區(qū) 例如：口服擺藥區(qū) 重新設(shè)計(jì)靜脈工作站 重新設(shè)計(jì)靜脈工作站 重新設(shè)計(jì)靜脈工作站 重新設(shè)計(jì)靜脈工作站 照明 ? 英尺 燭光（ FC）測量法 ? 之前 ? 口服溶液區(qū)－ 35 FC ? 靜脈區(qū)－ FC ? 之后 ? 口服液區(qū)－ 83 FC ? 靜脈區(qū)－ 78 FC 例如：人為因素的影響 ? 提綱 ? 錯(cuò)誤的病人？ ? 錯(cuò)誤的劑量？ ? 錯(cuò)誤的劑型？ ? 錯(cuò)誤的給藥途徑？ ? 過敏史？ ? 重復(fù)給藥？ ? 為什么？ ? 注意力不集中 ? 缺乏標(biāo)準(zhǔn)的方法 例如：人為因素的影響 ? 醫(yī)囑錄入清單 ? 姓名 amp。 11(19)12. 危險(xiǎn)的行為 ? 危險(xiǎn)的行為 無意識(shí)的遇到危險(xiǎn) 放任自流！ DRIFT! 。 11(18)12. 懲罰的文化 Punitive Culture ? “識(shí)別、羞恥、責(zé)備 ” “ Name, Shame, Blame” ? 針對個(gè)體 ? 完美的期望 ? 嚴(yán)重的不良結(jié)果決定嚴(yán)重的懲罰 ? 缺點(diǎn)： ? 恐懼報(bào)告，沒有學(xué)習(xí)，沒有進(jìn)步 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(18)12. 無責(zé)備的文化 BlameFree Culture ? “對所有事情的過錯(cuò)都予以 赦免 ” ? 承認(rèn)人類是易犯錯(cuò)的 ? 認(rèn)為完美是不可能的 ? 認(rèn)為錯(cuò)誤存在于系統(tǒng)本身 ? 缺點(diǎn)： ? 忽視個(gè)人對系統(tǒng)的貢獻(xiàn) ——對用藥安全或用藥不安全行為的選擇？ 系統(tǒng) 系統(tǒng) 合理的文化 Just Culture ISMP Medication Safety Alert. 2022。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 病歷號 （ Medical Record Number, MRN) ? 過敏史 amp。 Gosbee LL, Burkhardt ME 2022. 人為因素 ? Human Factors Engineering（ HFE） or Ergonomics 人為因素工程學(xué)或人類工程學(xué) ? 學(xué)習(xí)： ? 人的能力和缺陷 ? 應(yīng)用這些知識(shí)來設(shè)計(jì)系統(tǒng) ? Put simply… ? 按照人們的需求設(shè)計(jì)工作流程（或系統(tǒng)） Carayon P, et al 2022. 系統(tǒng) ? 定義：系統(tǒng)是使相互獨(dú)立的元素，通過交互作用達(dá)到共同目標(biāo)的體系。 ISMP Medication Sa
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