藥學(xué)實(shí)踐中的用藥安全-文庫吧
2025-05-11 18:20 本頁面
【正文】 fe systems 設(shè)計(jì)安全的系統(tǒng) ? Manage behavioral choices of staff 員工 行為選擇的 管理 學(xué)習(xí)文化 ? 對知識的渴望 對安全問題的關(guān)注 保證持續(xù)的學(xué)習(xí) 決心找到組織和個(gè)體層面的風(fēng)險(xiǎn) 從錯誤中學(xué)習(xí)，支持好的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和安全行為的選擇 公開，公平，及 “ 合理的文化 ” Open, Fair, and “Just Culture” ? 不過度的懲罰 清楚的劃分人為差錯，危險(xiǎn)的行為，和鹵莽的行為 ? 員工可以自由的承認(rèn)錯誤 ? 培養(yǎng)員工對安全行為的選擇 設(shè)計(jì)安全的系統(tǒng) ? 為人們建立可靠的系統(tǒng) 預(yù)測人類自身的不足 抓住錯誤苗頭 Capture errors before they bee critical 出現(xiàn)嚴(yán)重后果要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救 Permit recovery when consequences reach the patient 用 “ 好的決策 ” 指導(dǎo)員工 員工行為選擇的管理 ? 了解易處理的三種行為 ? 學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)員工進(jìn)行安全行為的選擇 ? 意識到何時(shí)進(jìn)行必要的補(bǔ)救和懲罰 易處理的三種行為 ? 人 為 差錯 Human error ? 危險(xiǎn)的行為 Atrisk behavior ? 輕率的行為 Reckless behavior 人為錯誤 。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(19)12. 人為差錯 ? 人為差錯 每個(gè)人都會犯錯！ 例：調(diào)配處方時(shí)忘記給注射劑恰當(dāng)?shù)娜苊? 。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(19)12. 人為差錯 ? 通過 “ 設(shè)計(jì) ” 下列因素加強(qiáng)管理： 流程 Processes 系統(tǒng) Systems 環(huán)境 Environment ? 如何進(jìn)行懲罰呢？ 。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(19)12. 危險(xiǎn)的行為 ? 危險(xiǎn)的行為 無意識的遇到危險(xiǎn) 放任自流！ DRIFT! 。 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(19). 放任自流 ? 不用你學(xué)到的方法來工作（如 “ 適當(dāng)?shù)姆椒?” ） ? 為什么？ 輕松 /熟練的對待工作 感覺不到危險(xiǎn) 節(jié)約時(shí)間 /提高效率 基于結(jié)果的行為 ? 結(jié)果驅(qū)使的行為 ? 如：在高速公路上加速 V
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