藥學實踐中的用藥安全(已修改)
2025-06-07 18:20 本頁面
【正文】 藥學實踐中的用藥安全 : Medication Safety in your Daily Practice： Human Factors Meets“Just Culture” Nicole L. Mollenkopf, . Medication Safety Officer for Pediatrics The Johns Hopkins Hospital 學習目標 ? 將“合理的文化”同懲罰性的文化、 無責備 的文化進行對比 ? 解釋“合理的文化”是如何減少醫(yī)療差錯并影響藥學實踐的 ? 說出和人為因素相關的 5種行為，并能將其結合到藥學實踐中用以預防差錯 ? 描述人為因素如何影響你的日常藥學實踐 文化 Culture ? 文化的含義是 … ? 字典定義為：共享的態(tài)度、價值、目標和實踐的集合，是一個團體或社團的特征。 韋伯斯特詞典 文化 Culture ? 文化的含義是 … ? 簡單的定義： “ 我們處理周圍事情的方法 ” 。 Sexton, et al. 我們?yōu)槭裁搓P心文化？ ? 文化影響病人的安全 ? 經不起考驗的文化會對病人造成傷害 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(18)12. 懲罰的文化 Punitive Culture ? “識別、羞恥、責備 ” “ Name, Shame, Blame” ? 針對個體 ? 完美的期望 ? 嚴重的不良結果決定嚴重的懲罰 ? 缺點： ? 恐懼報告，沒有學習，沒有進步 ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(18)12. 無責備的文化 BlameFree Culture ? “對所有事情的過錯都予以 赦免 ” ? 承認人類是易犯錯的 ? 認為完美是不可能的 ? 認為錯誤存在于系統(tǒng)本身 ? 缺點： ? 忽視個人對系統(tǒng)的貢獻 ——對用藥安全或用藥不安全行為的選擇？ 系統(tǒng) 系統(tǒng) 合理的文化 Just Culture ISMP Medication Safety Alert. 2022。 11(18)12. 合理的文化 Just Culture ? 使系統(tǒng)和個體保持平衡 ? 良好的系統(tǒng)設計 ? 安全行為的選擇 ? 創(chuàng)建 “ 共有的責任 ” 建立合理的文化 ? Learning Culture 學習文化 ? Open, fair, and just culture 公開、公平、合理的文化 ? Design sa
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