藥學(xué)實(shí)踐中的用藥安全-wenkub
2023-06-10 18:20:23 本頁面
【正文】 于結(jié)果的行為 ? 結(jié)果驅(qū)使的行為 ? 如：在高速公路上加速 Vaughan 1996 偏離正規(guī)化 ? 長期現(xiàn)象 ? 個(gè)人或團(tuán)隊(duì)長期接受一個(gè)較低的操作標(biāo)準(zhǔn)直到這個(gè)較低的標(biāo)準(zhǔn)成為 “ 規(guī)范 ” ? 生產(chǎn)壓力使得遵守期望的標(biāo)準(zhǔn)（感覺）非常困難 ? 無執(zhí)行力 ? “ 逃避 ” 責(zé)任 ? 自欺行為 。 11(19)12. 人為差錯(cuò) ? 通過 “ 設(shè)計(jì) ” 下列因素加強(qiáng)管理： 流程 Processes 系統(tǒng) Systems 環(huán)境 Environment ? 如何進(jìn)行懲罰呢？ 。 11(18)12. 合理的文化 Just Culture ? 使系統(tǒng)和個(gè)體保持平衡 ? 良好的系統(tǒng)設(shè)計(jì) ? 安全行為的選擇 ? 創(chuàng)建 “ 共有的責(zé)任 ” 建立合理的文化 ? Learning Culture 學(xué)習(xí)文化 ? Open, fair, and just culture 公開、公平、合理的文化 ? Design safe systems 設(shè)計(jì)安全的系統(tǒng) ? Manage behavioral choices of staff 員工 行為選擇的 管理 學(xué)習(xí)文化 ? 對知識的渴望 對安全問題的關(guān)注 保證持續(xù)的學(xué)習(xí) 決心找到組織和個(gè)體層面的風(fēng)險(xiǎn) 從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)，支持好的系統(tǒng)設(shè)計(jì)和安全行為的選擇 公開，公平，及 “ 合理的文化 ” Open, Fair, and “Just Culture” ? 不過度的懲罰 清楚的劃分人為差錯(cuò)，危險(xiǎn)的行為，和鹵莽的行為 ? 員工可以自由的承認(rèn)錯(cuò)誤 ? 培養(yǎng)員工對安全行為的選擇 設(shè)計(jì)安全的系統(tǒng) ? 為人們建立可靠的系統(tǒng) 預(yù)測人類自身的不足 抓住錯(cuò)誤苗頭 Capture errors before they bee critical 出現(xiàn)嚴(yán)重后果要及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救 Permit recovery when consequences reach the patient 用 “ 好的決策 ” 指導(dǎo)員工 員工行為選擇的管理 ? 了解易處理的三種行為 ? 學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)員工進(jìn)行安全行為的選擇 ? 意識到何時(shí)進(jìn)行必要的補(bǔ)救和懲罰 易處理的三種行為 ? 人 為 差錯(cuò) Human error ? 危險(xiǎn)的行為 Atrisk behavior ? 輕率的行為 Reckless behavior 人為錯(cuò)誤 。 韋伯斯特詞典 文化
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