胃癌并腦中風(fēng)個(gè)案查房(存儲(chǔ)版)
【正文】 價(jià)： 20220825 患者能進(jìn)行有效咳嗽。 ? 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，保證液體量按時(shí)輸入。 ? 密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，加強(qiáng)巡視。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 20220831，患者能在協(xié)助下有效地咳嗽咳痰。 ? 嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)食。 保持床單元的干凈整潔，避免局部受刺激，及時(shí)更換潮濕的被服。 指導(dǎo)患者咳嗽時(shí)正確保護(hù)切口方法，以減輕疼痛和防止傷口撕裂， 必要時(shí)尊醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜止痛藥物。 ? 提供促進(jìn)患者食欲的環(huán)境，入空氣新鮮，環(huán)境清潔等。 ? 保持病室整潔通風(fēng)，定時(shí)紫外線(xiàn)消毒。今日為術(shù)后第 24天，右測(cè)腹腔引流管、右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管各一根留置。腹部外觀無(wú)彭隆，觸診無(wú)腹痛，無(wú)反跳痛，腸鳴音 4次 /分。 ◆ 記錄 24小時(shí)出入量，觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。還要經(jīng)常與家屬一起協(xié)助翻身，活動(dòng)肢體，以防止其僵直和肌力衰退，鼓勵(lì)患者床邊活動(dòng)。如尿道狹窄、前列腺增生或腫瘤等所引起。肥胖者應(yīng)適當(dāng)減肥，消瘦體弱者應(yīng)增加營(yíng)養(yǎng)和體育鍛煉。靜坐時(shí)作縮肛門(mén)的動(dòng)作，可使病情好轉(zhuǎn)。例如膀胱及尿道炎癥、膀胱結(jié)石、膀胱腫瘤等刺激膀胱，使膀胱逼尿肌持續(xù)性張力增加，膀胱內(nèi)壓力上升，使尿液不能控制而從膀胱流出，嚴(yán)重者尿液淋漓。 ? 指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高蛋白、易消化的食物，鼓勵(lì)少量多餐，告知飲食的重要性。 現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題 ? 潛在并發(fā)癥 皮膚完整性受損 與長(zhǎng)期臥床、尿液刺激有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥 感染 與吻合口瘺有關(guān) ? 營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與食欲下降、進(jìn)食后不適有關(guān) ? 水電解質(zhì)紊亂 與進(jìn)食少、吸收障礙有關(guān) ? 活動(dòng)無(wú)耐力 與長(zhǎng)期臥床、肌肉萎縮有關(guān) ? 潛在并發(fā)癥 窒息 與痰液堵塞、無(wú)力咳嗽有關(guān) 下一步病情觀察重點(diǎn) ◆ 經(jīng)常巡視，特別注意骶尾部皮膚情況。雙側(cè)肺區(qū)聽(tīng)診有少量痰鳴音。 ? XX：術(shù)后最好再提一項(xiàng)護(hù)理診斷 “知識(shí)缺乏 ” 與缺乏各導(dǎo)管留置的相關(guān)知識(shí)有關(guān) 床旁評(píng)估 ? 主查人： XX ? 輔助檢查人： XX ? 用物：治療車(chē)上：治療盤(pán)內(nèi)血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫計(jì)、彎盤(pán)、紗布、紙、筆、壓舌板、手電筒、皮尺、皮膚消毒液 。 ? 治療、護(hù)理時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作和手衛(wèi)生。 護(hù)理評(píng)價(jià)： ? 20220912 ? 護(hù)理診斷 :營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與術(shù)后禁食、食欲下降有關(guān) ? 護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間體重穩(wěn)定 ? 護(hù)理措施： ? 根據(jù)面色、皮膚彈性、皮脂厚度等評(píng)估目前營(yíng)養(yǎng)狀況。 做好患者的解釋工作，正確使用鎮(zhèn)痛泵。 術(shù)后勤翻身，防止拖拉拽等動(dòng)作。 ? 遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液、使用止血藥物。 ，從下到上，由外向內(nèi)，輕輕拍打 。 ? 有痰液不易咳出時(shí)予以吸痰。 護(hù)理評(píng)價(jià)： 20220826 患者焦慮感減輕，夜間睡眠 67小時(shí) 。 ? 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓挟惓＜皶r(shí)匯報(bào)醫(yī)生。 ? 做好口腔護(hù)理，保持口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。針對(duì)此問(wèn)題指導(dǎo)患者進(jìn)行膀胱功能的訓(xùn)練，并保持會(huì)陰部干燥，床單元清潔。 ? 胃鏡示 ：胃癌伴梗阻。 ? 家族史： 否認(rèn)家族性遺傳病史。后為進(jìn)一步治療， 0818轉(zhuǎn)至南京市鼓樓醫(yī)院治療，行腹部 CT示胃內(nèi)大量液體潴留，胃竇部胃壁增厚。入院查體溫 ℃ ，脈搏： 76次 /
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