肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張(存儲(chǔ)版)
【正文】 現(xiàn)“假空洞”征，多數(shù)病例在起病 3—4周后才完全消散。鼓勵(lì)飲水每日 1— 2L。 糾正水 、 電解質(zhì)和酸堿紊亂：隨時(shí)監(jiān)測(cè)和糾正鉀 、鈉及氯紊亂以及酸 、 堿中毒 。 HAP中葡萄球菌感染占 11%— 25%。 ? 重度混合感染可使用第三代頭孢菌素或氟喹諾酮類等 。 ? 部分人感染后無(wú)癥狀 。 ② 血清支原體 IgM抗體測(cè)定 1:64 ③ 抗原檢測(cè)以及肺炎支原體特異性核酸檢測(cè)均有重要價(jià)值 。 青霉素及頭孢菌素類抗生素治療無(wú)效 。 ?肺膿腫破潰到胸膜腔，有突發(fā)性胸痛、氣急。 病史：突發(fā)畏寒 、 高熱 、 咳嗽和咳大量膿臭痰等 。 支氣管鱗癌病變可發(fā)生壞死液化 ， X線胸片示空洞壁較厚 ， 多呈偏心空洞 ， 內(nèi)壁凹凸不平 ， 空洞周圍亦少炎癥浸潤(rùn) ， 肺門淋巴結(jié)可有腫大 。 ?肺癌阻塞 第五章 支 氣 管 擴(kuò) 張 brochiectasis 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 郭志宏 定義 支氣管擴(kuò)張 是指直徑大于 2mm中等大小的近端支氣管由于管壁的肌肉和彈性組織破壞引起的內(nèi)徑的異常增寬。 ? 囊狀擴(kuò)張 呈多發(fā)直徑 12cm空腔，葡萄狀排列，壁光滑，其內(nèi)可有氣液平面。 治 療 一、抗菌藥物治療 痰液引流是提高療效的措施，身體狀況較好者可采取體位引流排痰，使膿腫處于最高位置，每日 2— 3次，每次 10— 15分鐘。 如一時(shí)不能鑒別 ， 可按急性肺膿腫治療 。 X線檢查 ? 早期為大片濃密模糊浸潤(rùn)陰影 ， 邊緣不清 ， 或?yàn)閳F(tuán)片狀濃密陰影 ? 膿液經(jīng)支氣管排出 ， 膿腔出現(xiàn)圓形透亮區(qū)及液平面 ， 膿腔內(nèi)壁光 整或略有不規(guī)則 ， 經(jīng)治療逐漸縮小至膿腔消失 ， 最后僅殘留纖維 條索陰影 。 ?咳嗽、粘液膿性痰， 1/3伴咯血。 抗生素首選紅霉素 ～ ， 口服或靜脈滴注 。 ?病原學(xué)檢測(cè) 痰 、 鼻咽拭子培養(yǎng)分離肺炎支原體技術(shù)條件高 ， 臨床推廣應(yīng)用較難 。目前認(rèn)為其致病性可能還與病人對(duì)支原體或其代謝產(chǎn)物的過(guò)敏反應(yīng)有關(guān)。 ? 治療 MRSA， 萬(wàn)古霉素 1— 2g/d靜滴 ， 效果好 。 致病物質(zhì)主要是毒素與酶 ， 具有溶血 、 壞死 、 殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用 。 控制感染：加大青霉素劑量，每日 400萬(wàn) — 1000萬(wàn) U 靜脈滴注；或用第二代、三代頭孢菌素 。 監(jiān)測(cè)病情包括神智 、 呼吸 、脈搏 、 血壓及尿量等 ， 注意防止休克 。 （ 10— 20） 109/L， 中性粒細(xì)胞多在 80%以上 ， 并有核左移 ， 或細(xì)胞內(nèi)可見(jiàn)中毒顆粒 。 體征 ?急性熱病容，口周或鼻周單純皰疹，發(fā)紺， 呼吸困難，心率增快，有時(shí)心律不齊，腹脹、 腹部壓痛，神經(jīng)精神癥狀等。 痰 經(jīng)纖支鏡或人工氣道吸引 防污染毛刷 支氣管肺泡灌洗 經(jīng)皮細(xì)針吸引 血和胸腔積液吸引 尿抗原試驗(yàn) 血清學(xué)檢查 （三）確定病原體 － 致關(guān)重要！ ?治 療－－ 抗感染治療 經(jīng)驗(yàn) 治療 抗病原 體治療 考慮以下情況 社區(qū)獲得性 /醫(yī)院獲得性 有無(wú)基礎(chǔ)病 免疫狀態(tài) 是否重癥肺炎 肺炎鏈球菌肺炎 （ streptococcus Pneumoniae) 又稱肺炎球菌肺炎 （ pneumococcal pneumonia) ? 是由肺炎鏈球菌感染所引起 。 ?革蘭陰性桿菌所占比例高，常為混合感染，耐藥菌株多，病死率高，治療困難。 （ 四 ） 真菌性肺炎：如白色念珠菌 、 曲菌 、 放線菌等 。 ? 因病變僅在肺間質(zhì) ， 故呼吸道癥狀較輕 ， 異常體征較少 。 ?病理：肺泡毛細(xì)血管充血 、 水腫 ， 肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn) ， 多數(shù)治療后不留斑痕 。 ?發(fā)病機(jī)制： ① 空氣吸入； ② 血流播散；③ 鄰近感染蔓延； ④ 上呼吸道定植菌的誤吸； ⑤ 胃腸道定植菌的誤吸； ⑥ 人工氣道吸入 。 （三）間質(zhì)性肺炎： ? 以肺間質(zhì)為主的炎癥 ? 可由細(xì)菌或病毒引起 ? 多并發(fā)于小兒麻疹或成人慢性支氣管炎 。 （ 三 ） 非典型肺炎：由肺炎支原體 、 衣原體 、 軍團(tuán)菌 。 ?多繼發(fā)于有各種原發(fā)疾病的危重患者。 疑診檢查：血?dú)?、胸片、心電圖、 D二聚體 確診檢查： CTPA、核素 V/Q、核磁、肺動(dòng)脈造影 鑒別診斷 4－ 非感染性肺浸潤(rùn) ?肺水腫 ? 肺間質(zhì)纖維化 ?肺不張 （二）評(píng)估嚴(yán)重程度 肺部局部炎癥程度 肺部炎癥的播散 全身炎癥反應(yīng)程度 主要標(biāo)準(zhǔn)（ 1項(xiàng)） 需要有創(chuàng)通氣 感染性休克需要血管收縮劑
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