臨床麻醉的十個棘手問題的處理(存儲版)
【正文】 。 病因 ? 藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。 預(yù)防 ? 術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品 ,肌肉注射。 ? 暴露并清除咽喉部分泌物 ,保持呼吸道通暢。 ? 證實(shí)氣道是否完全通暢。 ? 面罩加壓給氧 ,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。 ? 喉痙攣 ,支氣管痙攣。 ? 組胺 H2受體拮抗劑 :術(shù)前晚口服或術(shù)前 lh肌肉注射西咪替丁 ,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。 ? 加深麻醉 :防止誘發(fā)喉痙攣和 (或 )加重嘔吐誤吸。 后續(xù)處理 ? 鎮(zhèn)靜 ,鎮(zhèn)痛 ,機(jī)械通氣 . ? 氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗 ,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度 (FiＯ 2)和呼氣終末加壓 (PEEP)水平。 ? 若病情不穩(wěn)定或 SPO290%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 ? 低氧血癥。 ? 糖尿病酮癥昏迷：發(fā)生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖 — ,尿糖及尿酮體呈陽性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。 ? 其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。 ：派醋甲酯（利他林） 30— 50mg緩慢靜脈注射或貝美格（美解眠） 50mg稀釋后緩慢靜脈注射。臨床表現(xiàn)為心率加快 ,血壓升高或心律失常等血流動力學(xué)的變化。 ? 心律失常。 ? 氣管插管前硫酸鎂 40ug/kg,靜脈注射 ,適用于妊娠高血壓綜合征。 ? 心律失常和心跳驟停的處理。 ? 麻醉因素： ：靜脈和吸入全麻藥。 。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于 3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ? 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、 IPPV、 PEEP等。 八 . 血壓過高處理 ? 一般成人收縮壓超過 (160mmHg)和（或舒張壓超過 (95mmHg)者 ,或超出原有基礎(chǔ)血壓的 30%者稱為血壓過高 ,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。 緊急處理 ? 證實(shí)血壓數(shù)值 :間接測壓數(shù)值可能與實(shí)際血壓不符 ,應(yīng)仔細(xì)核準(zhǔn) ,直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點(diǎn)。 ～ ,靜脈滴注。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點(diǎn) ,伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化。 :氣短 ,出汗 ,焦慮和疲乏。 .肌酸激酶 (CK)活性于梗死后 4～ 6h內(nèi)升高 ,24h達(dá)高峰 ,釋放 CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。 ? 嗎啡 5～ 10mg或哌替啶 50～ 100mg,靜脈注射。 ? 連續(xù)監(jiān)測 ECG,必耍時作心肌酶學(xué)檢查。 ? ECG：Ｐ波與竇性 P波不同 ,可有逆行 P波 。 ? 預(yù)激綜合征合并室上速者不宜用洋地黃、維拉帕米和三磷酸腺苷 (ATP)。 ? 維拉帕米 3～ 5mg,靜脈注射或靜脈滴注 ,如無效 ,可間隔 5～ l0min重復(fù)一次 ,總量不超過 20mg. 緊急處理 ? 西地蘭 :～ ,靜脈注射 ,必要時 30min后可重復(fù)一次 ,總量不超過 . ? 如無禁忌可選用普萘洛爾 1～ 2mg,緩慢靜脈注射(lmg/3min)。 ? 心悸 ,焦慮或煩躁不安 ,冠心病患者可誘發(fā)心絞痛 ,有時可有頭昏、暈厥。 后續(xù)處理 ? 送 ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。如果靜脈用藥 ,其劑量為每分鐘 3ug/kg。 :恐懼 ,氣急 ,出汗 ,惡心 ,嘔吐或梗意等。 ? 藥物因素 :靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量 ,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。 心肌缺血 ? 心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜合征。 ,靜脈注射。 ? 輸血輸液過多 ,血容量突然增加。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮 — 。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。 臨床征象 ? 潮氣量 (Vt)、 FRC、 FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率 (Vd/Vt)大于 。 (PCA)。 ? 手術(shù)因素： ：術(shù)后局部血腫壓迫、氣管塌陷等。 : 指睡眠期間因呼吸異常而出現(xiàn)的低氧血癥和高二氧化碳血癥，其中 70%的病人可因缺氧，繼發(fā)肺動脈高壓及右心室肥厚。 ? 若持續(xù)心動過速 ,靜脈注射 β受體阻滯劑如艾司洛爾 100mg或美托洛爾 1～ 5mg。 ? 氣管插管前 3min經(jīng)鼻滴硝酸甘油 。 ? 氣管導(dǎo)管插人過深或雙腔導(dǎo)管刺激隆突。 ? 處理腦部并發(fā)癥。 ? 拮抗藥的應(yīng)用： ： 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗可用納洛酮 射，呼吸恢復(fù)后半小時再肌肉注射半量，小兒 5— 10ug/kg靜脈注射。 ? 腎上腺皮質(zhì)功能減退：如病理性垂體功能減退、粘液性水腫以及醫(yī)源性原因等。 ? 糖代謝紊亂出現(xiàn)低血糖休克昏迷：誤用過量胰島素、潛在的胰島細(xì)胞瘤所致的低血糖等。 病因 ? 麻醉藥物過量：包括單位時間內(nèi)過量、總量過大以及病人個體差異過大，麻醉藥物相對過量。 。 ? 保留氣管導(dǎo)管回麻醉恢復(fù)室或 Ⅰ C∪ 。 ? 保持呼吸道通暢 :清理吸引咽喉及氣管內(nèi)分泌物 . ? 支氣管吸引或沖洗 .經(jīng)氣管導(dǎo)管插入細(xì)導(dǎo)管 .Ih此注人無菌生理鹽水 l0～ 20ml后 ,立即吸出和給氧 ,反復(fù)多次直至吸出的鹽水為無色透明為止。 ? 術(shù)前應(yīng)用氯丙嗪、異丙嗪或氟哌利多 (氟吸啶 )等。 ? 缺氧 .發(fā)紺 ,用一般原因不能解釋的乏氧及高碳酸血癥。麻醉下返流較嘔吐更常見 ,因?yàn)槭?種 無聲 的動作 ,不易被發(fā)現(xiàn) ,更易發(fā)生誤吸 ,最常見于麻醉誘導(dǎo)和蘇醒期以及牽拉腹腔臟器時。 ? 氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端梗阻者：經(jīng)氣管導(dǎo)管插入管芯使其通過遠(yuǎn)端或?qū)⒐Ｗ栉锿葡蛞粋?cè)支氣管 ,采用單側(cè)肺通氣立即更換氣管導(dǎo)管。 ? 立即請求他人協(xié)助處理。 ：吸氣性喉鳴聲調(diào)
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