臨床麻醉的十個(gè)棘手問題的處理-預(yù)覽頁
【正文】 02022u|h,使部分凝血活酶時(shí)間（ aPTT),達(dá)到對照值的 — ，凝血時(shí)間為正常的 2— 。 三 . 喉痙攣處理 ? 喉痙攣指喉部肌肉反射性痙攣收縮，使聲帶內(nèi)收，聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。 ? 搬動(dòng)病人。 臨床征象 ? 吸氣性喉鳴，呼吸道梗阻。 ：具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作 ,但氣道接近完全梗阻 ,無氣體交換 ,發(fā)紺 ,意識(shí)喪失 ,瞳孔散大 ,心跳微弱甚至驟停。 緊急處理 ? 面罩加壓純氧吸入。 ? 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣 ,常用的方法為 .靜脈注射誘導(dǎo)劑量的 20%或增加吸入麻醉藥濃度。 ? 面罩氣道持續(xù)加壓 (CPAP)或間歇性正壓通氣 (IPPV)通氣。 后續(xù)處理 ? 訪視病人。 ? 向病人及家屬作必要解釋 ,并告知以后的麻醉醫(yī)師。 病因 ? 藥物：抗膽堿藥 ,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 ? 手術(shù)操作牽拉胃腸道。 ? 吸人性肺炎 .當(dāng)胃液內(nèi) 、誤吸量 25ml時(shí)更為嚴(yán)重 ,表現(xiàn)為呼吸困難 ,呼吸急促 ,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 ? 血壓下降 ,甚至心跳驟停。 ? 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺 10～ 20mg,靜脈注射。 ? 減輕或消除內(nèi)臟牽拉反應(yīng) :應(yīng)用抗膽堿藥物 ,局麻藥腹腔神經(jīng)叢封閉等。 ? 純氧吸入。 ? 藥物 :氨茶堿 +葡萄糖浴液 20ml緩慢靜脈注射 。 ? 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。 后續(xù)處理 ? 氣管導(dǎo)管拔管指征 : 1. FiＯ 2,SpＯ 295%。 后續(xù)處理 ? 拔管后病人穩(wěn)定 2h,可考慮回普通病房。 ? 每天訪視和評估病人。肝功能障礙時(shí)藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個(gè)體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對過量。當(dāng) PaO2 SaO275%時(shí)，可致腦組織缺氧，并可出現(xiàn)意識(shí)障礙。小兒血糖；成人 清。血鉀 2mmol/L并發(fā)心律失常。 ? 機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。 ? 麻醉期間避免低氧血癥。 烯丙嗎啡 5— 15mg(與嗎啡可劑量比為 1:3— 4)。 緊急處理 ? 非特異性拮抗藥： 嗎苯派酮 射，必要時(shí)可重復(fù)用量 。 六 .氣管插管 (心血管 )反應(yīng)處理 ? 氣管插管 (心血管 )反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會(huì)厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器 ,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加 (去甲腎上腺素為主 )。 ? 反復(fù)進(jìn)行氣管插管操作或操作粗暴。 臨床征象 ? 心率加快 ,血壓升高。 ? 喉上神經(jīng)阻滯 :病人仰臥位 ,頭后仰稍偏向?qū)?cè) ,由舌骨大角和甲狀軟骨上角中央點(diǎn)進(jìn)針 ,用左手輕壓甲狀軟骨使之固定 ,進(jìn)針方向?yàn)榍皟?nèi)方 ,針尖遇有韌帶感即停止進(jìn)針 ,回抽無血后注 2%利多卡因 2～ 3ml,拔針后局部壓迫 3min。 ? 氣管插管前烏拉地爾 (壓寧定 ),靜脈注射。 ? 氣管插管前 lmin靜脈注射維拉帕米 ～。 ? 若出現(xiàn)心動(dòng)過緩 ,靜脈注射阿托品 ～ 。晚期低氧血癥多為術(shù)后應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥及術(shù)后并發(fā)癥所致，可持續(xù)至麻醉后一周，多發(fā)生在胸部和上腹部手術(shù)后，以老年病人多見。 病因 ? 其它全身或局部病變：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、 ARDS、嚴(yán)重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。 。 ：肺、縱隔及心臟手術(shù)。 病因 ? 術(shù)后鎮(zhèn)痛 : ：靜脈注射嗎啡、哌替啶、芬太尼等。 臨床征象 ? 呼吸：呼吸動(dòng)作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時(shí)快時(shí)慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。 ? ETCO2:，表明有明顯通氣抑制，觀察波形變化可用于分析不同類型的通氣障礙。 ? 殘余肌松作用測定： TOF大于 意；若 4個(gè)成串刺激中 T4/T1小于 。 緊急處理 ? 輔助吸氧： 維持 PaO2在 。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴(yán)重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機(jī)械通氣。 ? 避免或減少使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物，以免加重呼吸抑制。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮，必要時(shí)追加計(jì)量。 ? 術(shù)前患有高血壓。 ? 其他因素 :顱內(nèi)壓增高 ,甲狀腺功能亢進(jìn) ,惡性高熱 ,膀胱膨脹過度。 ? 通知手術(shù)醫(yī)師暫停操作。 ～ ug/,靜脈滴注。 ～ ,靜脈注射。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性 壓榨樣 疼痛 ,恃續(xù) l～１０ min,休息后緩解。 ? 低氧血癥。 臨床征象 ? 心絞痛 : :胸悶或心前區(qū)壓迫感 ,常位于胸骨后 ,并向頸部、上肢或肩部放射。持續(xù)時(shí)間一般不超過 l～ l0min。 3. ECG:S一 T段抬高伴 T波倒置 ,異常 Q波 ,R波離度降低。 臨床征象 ? 室性心律失常 緊急處理 ? 充分供氧 .鼻導(dǎo)管 ,面罩加壓給氧或經(jīng)氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 ? 消心痛 .5～ 20mg舌下含服 ,每 4h_次。 ? 抗心律失常藥物的應(yīng)用。 ? 盡早建立有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 ,例如動(dòng)脈壓、中心靜脈壓 (CVP)及肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)的監(jiān)測。 十 .室上性心動(dòng)過速處理 ? 連續(xù) 3次以上的室上性早搏稱為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速簡稱陣發(fā)性室上速 ,包括房性和房室交接處性心動(dòng)過速。 ? 心率每分鐘 l40～ 220次 ,律齊 ,心功能不全者可有奔馬律 . ? 一般對血壓無明顯影響 ,少數(shù)病例可有輕度或中度下降。 緊急處理 ? 多為一過性 ,一般不需要藥物治療。 ? 伴有低血壓者 ,可選用甲氧胺 l0～ 20mg、苯腎上腺素～ 、去甲腎上腺素 ～ 5mg等稀釋后靜脈注射或靜脈滴注 ,以收縮壓不超過
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