臨床麻醉的十個棘手問題的處理(文件)
【正文】 SPO2≥91%為無低氧血癥； SPO2 86— 90%為低氧血癥， SPO2=85%為嚴(yán)重低氧血癥。 臨床征象 ? 潮氣量 (Vt)、 FRC、 FEV1明顯降低，死腔與潮氣量比率 (Vd/Vt)大于 。 ? 最大吸氣壓（ MIP） :可用于評價呼吸肌力量， MIP=20kPa時能維持滿意通氣量，但若 MIP20kPa,則提示呼吸動力不足。蘇醒后仍應(yīng)置人人通氣道。 緊急處理 ? 適當(dāng)術(shù)后鎮(zhèn)痛：防止術(shù)后疼痛引起的呼吸肌活動受限和呼吸抑制。麻醉性鎮(zhèn)痛藥過量者可用納洛酮 — 。 ? 麻醉過淺或鎮(zhèn)痛不全 :病人個體差異 ,用藥系統(tǒng)故障等。 ? 輸血輸液過多 ,血容量突然增加。 ? 停用具有升壓作用的藥物 ,核對藥物 ,控制輸液量。 ,靜脈注射。 3～ 5mg,靜脈緩慢注射。 心肌缺血 ? 心肌缺血是心肌氧供與氧需平衡發(fā)生紊亂而產(chǎn)生的以心絞痛乃至心肌梗死等為主要表現(xiàn)的一系列綜合征。 ? 嚴(yán)重血流動力學(xué)紊亂 .高血壓或低血壓 ,嚴(yán)重心動過速或心動過緩等。 ? 藥物因素 :靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉、異丙酚等過量 ,吸入麻醉藥如異氟烷、恩氟烷等濃度過高。舌下含硝酸甘油后癥狀在 3～ l0min內(nèi)緩解。 :恐懼 ,氣急 ,出汗 ,惡心 ,嘔吐或梗意等。 CT栓查。如果靜脈用藥 ,其劑量為每分鐘 3ug/kg。 緊急處理 ? 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定 :補充血容量 ,必要時使用血管活性藥物。 后續(xù)處理 ? 送 ICU進(jìn)一步監(jiān)護(hù)治療。 ? 抗凝溶栓藥：肝素、鏈激酶或尿激酶。 ? 心悸 ,焦慮或煩躁不安 ,冠心病患者可誘發(fā)心絞痛 ,有時可有頭昏、暈厥。QRS波一般正常。 ? 維拉帕米 3～ 5mg,靜脈注射或靜脈滴注 ,如無效 ,可間隔 5～ l0min重復(fù)一次 ,總量不超過 20mg. 緊急處理 ? 西地蘭 :～ ,靜脈注射 ,必要時 30min后可重復(fù)一次 ,總量不超過 . ? 如無禁忌可選用普萘洛爾 1～ 2mg,緩慢靜脈注射(lmg/3min)。 。 ? 預(yù)激綜合征合并室上速者不宜用洋地黃、維拉帕米和三磷酸腺苷 (ATP)。 ? 去除病因及誘因。 ? ECG：Ｐ波與竇性 P波不同 ,可有逆行 P波 。其產(chǎn)生機制為折返性、觸發(fā)性及自律性。 ? 連續(xù)監(jiān)測 ECG,必耍時作心肌酶學(xué)檢查。 ? 經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù) (PTCA)。 ? 嗎啡 5～ 10mg或哌替啶 50～ 100mg,靜脈注射。 ? 硝酸甘油 : 。 .肌酸激酶 (CK)活性于梗死后 4～ 6h內(nèi)升高 ,24h達(dá)高峰 ,釋放 CK總量與梗死面積明顯相關(guān)。 4. ECG:ST段下移和 T波倒置 ,變異型心絞痛者 ST段升高。 :氣短 ,出汗 ,焦慮和疲乏。 ? 肺水腫。心肌梗死則以心肌缺血壞死為特點 ,伴有特征性心電圖改變及相關(guān)心肌酶譜變化。 后續(xù)處理 ? 去除病因 :消除誘發(fā)高血壓的因素。 ～ ,靜脈滴注。 緊急處理 ? 抗高血壓藥物 : :小量分次靜脈注射 ,每次 。 緊急處理 ? 證實血壓數(shù)值 :間接測壓數(shù)值可能與實際血壓不符 ,應(yīng)仔細(xì)核準(zhǔn) ,直接測壓應(yīng)重新調(diào)整零點。 ? 輕度缺氧和 (或 )二氧化碳蓄積 :氣道梗阻 ,通氣不足 ,全麻藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥抑制呼吸 ,氣管插管操作時間過長 ,扶助或控制呼吸不當(dāng) ,鈉石灰失效 ,呼吸活瓣失靈等。 八 . 血壓過高處理 ? 一般成人收縮壓超過 (160mmHg)和（或舒張壓超過 (95mmHg)者 ,或超出原有基礎(chǔ)血壓的 30%者稱為血壓過高 ,血壓急劇升高可致急性左心衰竭、肺水腫和腦血管意外等并發(fā)癥。 ? 拮抗藥物：對于非去極化肌松藥的殘余作用，可用靜脈注射新斯的明 — —。 ? 恢復(fù)有效肺泡通氣和換氣： 面罩加壓給氧、 IPPV、 PEEP等。經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧 (1— 2L/min)可糾正輕度低氧血癥； Venturi面罩可維持 FiO2 24— 40%,吸氧效果優(yōu)于鼻導(dǎo)管給氧法；無重復(fù)吸入面罩則可使 FiO2達(dá) 80%；短期呼吸抑制宜行純氧面罩加壓給氧?；虿∪藷o法按指令抬頭，或抬頭持續(xù)時間少于 3s，則認(rèn)為呼吸抑制可與殘余肌松作用有關(guān)。 ? PaO2 8kPa或 PaCO2。有時表現(xiàn)為鼾聲、張口呼吸、氣管拖曳及三凹征。 ：給藥 30min時呼吸抑制順序為嗎啡 叔丁啡 噴他佐辛（鎮(zhèn)痛新） 芬太尼； 60min后為叔丁啡 噴他佐新 嗎啡 芬太尼。 。 病因 ? 麻醉操作：喉鏡暴露、氣管插管時動作粗暴造成舌、軟腭、懸雍垂及咽喉組織水腫、血腫，氣管導(dǎo)管過粗、氣囊充氣不當(dāng)損傷喉返神經(jīng)前支致一側(cè)或雙側(cè)聲帶麻痹。 ? 麻醉因素： ：靜脈和吸入全麻藥。 病因 ? 術(shù)前并存呼吸系統(tǒng)疾?。? ：慢性支氣管炎、肺氣腫。 ? 心律失常和心跳驟停的處理。 ? 氣管插管前氟哌利多 (氟哌啶 )150ug/kg,靜脈汪射 . ? 加深麻醉。 ? 氣管插管前硫酸鎂 40ug/kg,靜脈注射 ,適用于妊娠高血壓綜合征。 ? 麻醉性鎮(zhèn)痛藥 預(yù)防 ? 氣管插管前 90s利多卡因 I～ ,靜脈注射。 ? 心律失常。 ? 咽喉及氣管內(nèi)表面麻醉不充分。臨床表現(xiàn)為心率加快 ,血壓升高或心律失常等血流動力學(xué)的變化。安茶堿 — g 稀釋 20ml后緩慢靜脈注射。 ：派醋甲酯（利他林） 30— 50mg緩慢靜脈注射或貝美格（美解眠） 50mg稀釋后緩慢靜脈注射。 ? 預(yù)防水、電解質(zhì)紊亂發(fā)生。 ? 其它：尿毒癥、酸中毒或堿中毒、血氨增高、低溫以及心跳驟停復(fù)蘇后等。血鎂 2mmol/L也可導(dǎo)致意識障礙。 ? 糖尿病酮癥昏迷：發(fā)
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