臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理-全文預(yù)覽
【正文】 生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖 — ,尿糖及尿酮體呈陽(yáng)性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。 病因 ? 貧血：若術(shù)中失血量較多、 Hb20— 50g/L，可出現(xiàn)意識(shí)障礙。 ? 低氧血癥。 五 . 麻醉后蘇醒延遲 ? 手術(shù)結(jié)束時(shí)，病人能蘇醒，對(duì)刺激可用言語(yǔ)或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。 ? 若病情不穩(wěn)定或 SPO290%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機(jī)械通氣。 60～ l00次。 后續(xù)處理 ? 鎮(zhèn)靜 ,鎮(zhèn)痛 ,機(jī)械通氣 . ? 氣道內(nèi)負(fù)壓吸引及清洗 ,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度 (FiＯ 2)和呼氣終末加壓 (PEEP)水平。地塞米松 5～ l0mg,每 6h一次 ,靜脈注射。 ? 加深麻醉 :防止誘發(fā)喉痙攣和 (或 )加重嘔吐誤吸。 緊急處理 ? 停止手術(shù)操作。 ? 組胺 H2受體拮抗劑 :術(shù)前晚口服或術(shù)前 lh肌肉注射西咪替丁 ,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。 預(yù)防 ? 飽胃病人術(shù)前放置胃管 ,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。 ? 喉痙攣 ,支氣管痙攣。 ? 低血壓。 ? 面罩加壓給氧 ,氣體進(jìn)入胃內(nèi)。 四 . 返流誤吸處理 ? 返流指由于賁門(mén)松馳或胃內(nèi)壓力過(guò)高等原因 ,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。 ? 證實(shí)氣道是否完全通暢。 ? 伴有心動(dòng)過(guò)緩者 .阿托品 ,靜脈注射。 ? 暴露并清除咽喉部分泌物 ,保持呼吸道通暢。 ? 輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 預(yù)防 ? 術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品 ,肌肉注射。 ? 吸氣用力增加，氣管拖拽。 病因 ? 藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。 病因 ? 氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時(shí)對(duì)喉部產(chǎn)生的刺激。 ? 溶栓治療： 25萬(wàn) u（靜脈滴注 30min），維持量 10萬(wàn) u|h（ 12— 48h）。休克時(shí)可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。 ? 胸部 X線(xiàn)檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段膨出。 ：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 ? 近期手術(shù)和血栓栓塞史。 ? 癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 二 . 肺栓塞處理 ? 由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱(chēng)肺栓塞。 ? 回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。 5mg+葡萄糖 20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明 020mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘 。 緊急處理 ? 加強(qiáng)心臟收縮力的藥物： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 ，止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。 CPAP，必要時(shí)氣管插管機(jī)械通氣。 ? 嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。臨床麻醉的十個(gè)棘手問(wèn)題的處理 一 . 肺水腫的處理 ? 肺水腫系指肺毛細(xì)血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無(wú)色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細(xì)血管滲出速度超過(guò)了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。 ? 非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過(guò)敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷 .腦血管 意外 .腦腫瘤等 .中樞交感神經(jīng)興奮 ,使外周血管收縮 . 4 肺復(fù)張性 ,迅速大量排除胸腔積液或氣胸 . 病因 ? 敗血癥 .嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染 . ? 心源性因素 :二尖瓣狹窄及閉鎖不全 ,左心室功能下降 ,如心肌缺血或梗死 ,心律失常 ,急性心衰 . ? 返流誤吸 ? 多臟器功能衰竭 ? 藥物因素 :琥珀膽堿 ,嗎啡 ,升壓藥過(guò)量 ,吸入不純氧化亞氮 ,新斯的明和 β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng) ? 手術(shù)因素 :腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除 ,大量放腹水等 . ? 血漿膠體滲透壓下降 :如低蛋白血癥 . 臨床征象 ? 低氧血癥與呼吸性酸中毒 ,面色蒼白 ,出汗 ,發(fā)紺 . ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 胸悶 ,咳嗽 , 呼吸窘迫或呼吸急促 (淺快 ),呼吸困難 . ? 吸氣壓力增大 . ? 兩肺捻發(fā)音 ,哮鳴音 ,布滿(mǎn)濕羅音 . ? 早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常， pH基本正常，中晚期則 PaO2及 PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。 ： 75%95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘46 L) ，減少氧耗：?jiǎn)岱?510mg靜脈注射，或安定 5— 10mg靜脈注射。 ：速尿 20— 40mg靜脈注射，或利尿酸鈉 2550mg靜脈注射。 C1— 5g靜脈注射。 緊急處理 ? 降低肺循環(huán)阻力： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 后續(xù)處理 ? 去除病因，控制感染，注意熱量補(bǔ)充，維持水電解質(zhì)平衡。 ? 送 ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。 ? 心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動(dòng)者。 ? 肥胖，年齡＞ 40，靜脈曲張及術(shù)后長(zhǎng)期臥床。 ：癥狀輕微或無(wú)癥狀。 ? 肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液 ? PaO2＜ 80mmHg，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡?。 ? 鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶 50— 100mg或罌粟堿 30— 60mg. ? 對(duì)癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭 花苷 — ， 68h后可重復(fù)一次。 緊急處理 ? 抗凝治療：肝素，負(fù)荷量 150u|kg,維持量 100
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