臨床麻醉的十個棘手問題的處理-全文預(yù)覽
【正文】 生在重癥糖尿病病人胰島素用量不足的情況下，血糖 — ,尿糖及尿酮體呈陽性，血酮體增高，二氧化碳結(jié)合力降低。 病因 ? 貧血：若術(shù)中失血量較多、 Hb20— 50g/L，可出現(xiàn)意識障礙。 ? 低氧血癥。 五 . 麻醉后蘇醒延遲 ? 手術(shù)結(jié)束時，病人能蘇醒，對刺激可用言語或行為作出有思維的回答，是病人脫離麻醉狀態(tài)、安全恢復(fù)的指針。 ? 若病情不穩(wěn)定或 SPO290%,應(yīng)保留氣管導(dǎo)管行機械通氣。 60～ l00次。 后續(xù)處理 ? 鎮(zhèn)靜 ,鎮(zhèn)痛 ,機械通氣 . ? 氣道內(nèi)負壓吸引及清洗 ,調(diào)整最佳吸入氧氣濃度 (FiＯ 2)和呼氣終末加壓 (PEEP)水平。地塞米松 5～ l0mg,每 6h一次 ,靜脈注射。 ? 加深麻醉 :防止誘發(fā)喉痙攣和 (或 )加重嘔吐誤吸。 緊急處理 ? 停止手術(shù)操作。 ? 組胺 H2受體拮抗劑 :術(shù)前晚口服或術(shù)前 lh肌肉注射西咪替丁 ,或雷尼替丁 300mg,或法莫替丁 40mg。 預(yù)防 ? 飽胃病人術(shù)前放置胃管 ,誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡。 ? 喉痙攣 ,支氣管痙攣。 ? 低血壓。 ? 面罩加壓給氧 ,氣體進入胃內(nèi)。 四 . 返流誤吸處理 ? 返流指由于賁門松馳或胃內(nèi)壓力過高等原因 ,胃內(nèi)容物逆流到咽喉腔的現(xiàn)象。 ? 證實氣道是否完全通暢。 ? 伴有心動過緩者 .阿托品 ,靜脈注射。 ? 暴露并清除咽喉部分泌物 ,保持呼吸道通暢。 ? 輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 預(yù)防 ? 術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品 ,肌肉注射。 ? 吸氣用力增加，氣管拖拽。 病因 ? 藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（如乙醚）以及某些靜脈麻醉藥如硫噴妥鈉，鹽酸氯胺酮等。 病因 ? 氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰，放置口咽或鼻咽通氣道，氣管插管或拔管時對喉部產(chǎn)生的刺激。 ? 溶栓治療： 25萬 u（靜脈滴注 30min），維持量 10萬 u|h（ 12— 48h）。休克時可用多巴胺和間羥胺等血管活性藥物。 ? 胸部 X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動脈擴張，肺動脈段膨出。 ：突發(fā)胸悶，胸痛，咳嗽，咯血，呼吸急促，呼吸困難，發(fā)紺，出冷汗，暈厥。 ? 近期手術(shù)和血栓栓塞史。 ? 癌栓：肺，消化道和生殖系統(tǒng)腫瘤。 二 . 肺栓塞處理 ? 由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈及其分支，引起右心室后負荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。 ? 回顧檢查圍術(shù)期液體平衡和腎功能。 5mg+葡萄糖 20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明 020mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘 。 緊急處理 ? 加強心臟收縮力的藥物： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 ，止血帶壓力應(yīng)緊于動脈收縮壓和舒張壓之間。 CPAP，必要時氣管插管機械通氣。 ? 嚴重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。臨床麻醉的十個棘手問題的處理 一 . 肺水腫的處理 ? 肺水腫系指肺毛細血管內(nèi)液體侵入到肺組織所造成的肺氣體彌散障礙，引起呼吸困難及泡沫樣痰（無色或粉紅色粘液），其基本生理功能紊亂為體液從肺毛細血管滲出速度超過了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量滲出液積聚于肺間質(zhì)及肺泡。 ? 非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷 .腦血管 意外 .腦腫瘤等 .中樞交感神經(jīng)興奮 ,使外周血管收縮 . 4 肺復(fù)張性 ,迅速大量排除胸腔積液或氣胸 . 病因 ? 敗血癥 .嚴重革蘭陰性桿菌感染 . ? 心源性因素 :二尖瓣狹窄及閉鎖不全 ,左心室功能下降 ,如心肌缺血或梗死 ,心律失常 ,急性心衰 . ? 返流誤吸 ? 多臟器功能衰竭 ? 藥物因素 :琥珀膽堿 ,嗎啡 ,升壓藥過量 ,吸入不純氧化亞氮 ,新斯的明和 β受體阻滯劑應(yīng)用不當 ? 手術(shù)因素 :腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除 ,大量放腹水等 . ? 血漿膠體滲透壓下降 :如低蛋白血癥 . 臨床征象 ? 低氧血癥與呼吸性酸中毒 ,面色蒼白 ,出汗 ,發(fā)紺 . ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 胸悶 ,咳嗽 , 呼吸窘迫或呼吸急促 (淺快 ),呼吸困難 . ? 吸氣壓力增大 . ? 兩肺捻發(fā)音 ,哮鳴音 ,布滿濕羅音 . ? 早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常， pH基本正常，中晚期則 PaO2及 PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。 ： 75%95%的酒精霧化吸入（氧流量每分鐘46 L) ，減少氧耗：嗎啡 510mg靜脈注射，或安定 5— 10mg靜脈注射。 ：速尿 20— 40mg靜脈注射，或利尿酸鈉 2550mg靜脈注射。 C1— 5g靜脈注射。 緊急處理 ? 降低肺循環(huán)阻力： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 后續(xù)處理 ? 去除病因，控制感染，注意熱量補充，維持水電解質(zhì)平衡。 ? 送 ICU進行監(jiān)護治療。 ? 心臟病，尤其伴充血性心衰，心房顫動者。 ? 肥胖，年齡＞ 40，靜脈曲張及術(shù)后長期臥床。 ：癥狀輕微或無癥狀。 ? 肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液 ? PaO2＜ 80mmHg，肺泡氣動脈血氧分壓差， PaCO2多正常或低于正常。 ? 鎮(zhèn)痛：劇烈胸痛者靜脈注射哌替啶 50— 100mg或罌粟堿 30— 60mg. ? 對癥治療：出現(xiàn)心力衰竭者給予西地蘭 花苷 — ， 68h后可重復(fù)一次。 緊急處理 ? 抗凝治療：肝素，負荷量 150u|kg,維持量 100
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