臨床麻醉的十個(gè)棘手問題的處理-免費(fèi)閱讀
【正文】 ? 伴有低血壓者 ,可選用甲氧胺 l0～ 20mg、苯腎上腺素～ 、去甲腎上腺素 ～ 5mg等稀釋后靜脈注射或靜脈滴注 ,以收縮壓不超過 ～。 ? 心率每分鐘 l40～ 220次 ,律齊 ,心功能不全者可有奔馬律 . ? 一般對血壓無明顯影響 ,少數(shù)病例可有輕度或中度下降。 ? 盡早建立有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測 ,例如動(dòng)脈壓、中心靜脈壓 (CVP)及肺動(dòng)脈楔壓 (PAWP)的監(jiān)測。 ? 消心痛 .5～ 20mg舌下含服 ,每 4h_次。 3. ECG:S一 T段抬高伴 T波倒置 ,異常 Q波 ,R波離度降低。 臨床征象 ? 心絞痛 : :胸悶或心前區(qū)壓迫感 ,常位于胸骨后 ,并向頸部、上肢或肩部放射。心絞痛的典型癥狀為心前區(qū)出現(xiàn)勞力性 壓榨樣 疼痛 ,恃續(xù) l～１０ min,休息后緩解。 ～ ug/,靜脈滴注。 ? 其他因素 :顱內(nèi)壓增高 ,甲狀腺功能亢進(jìn) ,惡性高熱 ,膀胱膨脹過度。中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥物的非特異性拮抗藥常用嗎苯哌酮，必要時(shí)追加計(jì)量。呼吸抑制短期內(nèi)難以糾正者，如嚴(yán)重顱腦損傷、各種呼吸肌麻痹等，應(yīng)盡早氣管切開，置入帶套囊導(dǎo)管，便于長期機(jī)械通氣。 ? 殘余肌松作用測定： TOF大于 意；若 4個(gè)成串刺激中 T4/T1小于 。 臨床征象 ? 呼吸：呼吸動(dòng)作減弱，出現(xiàn)淺而快的呼吸，或呼吸節(jié)律不齊，時(shí)快時(shí)慢，常出現(xiàn)呼吸暫?；蜻z忘呼吸。 ：肺、縱隔及心臟手術(shù)。 病因 ? 其它全身或局部病變：如嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、 ARDS、嚴(yán)重腦挫傷、肺炎、肺和胸部腫瘤壓迫、血胸、氣胸等。 ? 若出現(xiàn)心動(dòng)過緩 ,靜脈注射阿托品 ～ 。 ? 氣管插管前烏拉地爾 (壓寧定 ),靜脈注射。 臨床征象 ? 心率加快 ,血壓升高。 六 .氣管插管 (心血管 )反應(yīng)處理 ? 氣管插管 (心血管 )反應(yīng)指喉鏡置入、氣管插管刺激舌根、會厭、咽喉和氣管內(nèi)粘膜的感受器 ,引起體內(nèi)兒茶酚胺釋放增加 (去甲腎上腺素為主 )。 烯丙嗎啡 5— 15mg(與嗎啡可劑量比為 1:3— 4)。 ? 機(jī)體極度衰弱、惡液質(zhì)、休克。小兒血糖；成人 清。肝功能障礙時(shí)藥物代謝減慢、腎功能障礙則藥物排泄延遲和個(gè)體差異造成的麻醉耐受性差等，均可導(dǎo)致麻醉藥物相對過量。 后續(xù)處理 ? 拔管后病人穩(wěn)定 2h,可考慮回普通病房。 ? 喉痙攣和支氣管痙攣的處理。 ? 純氧吸入。 ? 術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用甲氧氯普胺 10～ 20mg,靜脈注射。 ? 吸人性肺炎 .當(dāng)胃液內(nèi) 、誤吸量 25ml時(shí)更為嚴(yán)重 ,表現(xiàn)為呼吸困難 ,呼吸急促 ,肺內(nèi)彌散性哮鳴音和濕鑼音。 病因 ? 藥物：抗膽堿藥 ,麻醉性鎮(zhèn)痛藥 ,硫噴妥鈉和恩氟烷等。 后續(xù)處理 ? 訪視病人。 ? 加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣 ,常用的方法為 .靜脈注射誘導(dǎo)劑量的 20%或增加吸入麻醉藥濃度。 ：具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作 ,但氣道接近完全梗阻 ,無氣體交換 ,發(fā)紺 ,意識喪失 ,瞳孔散大 ,心跳微弱甚至驟停。 ? 搬動(dòng)病人。 緊急處理 ? 抗凝治療：肝素，負(fù)荷量 150u|kg,維持量 10002022u|h,使部分凝血活酶時(shí)間（ aPTT),達(dá)到對照值的 — ，凝血時(shí)間為正常的 2— 。 ? 肺部有啰音，哮鳴音，胸膜摩擦音，胸腔積液 ? PaO2＜ 80mmHg，肺泡氣動(dòng)脈血氧分壓差， PaCO2多正?；虻陀谡！? ? 肥胖，年齡＞ 40，靜脈曲張及術(shù)后長期臥床。 ? 送 ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù)治療。 緊急處理 ? 降低肺循環(huán)阻力： +葡萄糖溶液 20ml靜脈緩慢注射。 ：速尿 20— 40mg靜脈注射，或利尿酸鈉 2550mg靜脈注射。 ? 非心源性因素： 1 氣道 梗阻：上呼吸道梗阻 2 過敏反應(yīng)：肼苯噠嗪，雙氫克尿塞等藥物所致 3 神經(jīng)源性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷如腦損傷 .腦血管 意外 .腦腫瘤等 .中樞交感神經(jīng)興奮 ,使外周血管收縮 . 4 肺復(fù)張性 ,迅速大量排除胸腔積液或氣胸 . 病因 ? 敗血癥 .嚴(yán)重革蘭陰性桿菌感染 . ? 心源性因素 :二尖瓣狹窄及閉鎖不全 ,左心室功能下降 ,如心肌缺血或梗死 ,心律失常 ,急性心衰 . ? 返流誤吸 ? 多臟器功能衰竭 ? 藥物因素 :琥珀膽堿 ,嗎啡 ,升壓藥過量 ,吸入不純氧化亞氮 ,新斯的明和 β受體阻滯劑應(yīng)用不當(dāng) ? 手術(shù)因素 :腹壓突然解除如巨大腹腔腫瘤摘除 ,大量放腹水等 . ? 血漿膠體滲透壓下降 :如低蛋白血癥 . 臨床征象 ? 低氧血癥與呼吸性酸中毒 ,面色蒼白 ,出汗 ,發(fā)紺 . ? 粉紅色泡沫樣痰 ? 胸悶 ,咳嗽 , 呼吸窘迫或呼吸急促 (淺快 ),呼吸困難 . ? 吸氣壓力增大 . ? 兩肺捻發(fā)音 ,哮鳴音 ,布滿濕羅音 . ? 早期 PaO2及 PaCO2偏低或正常， pH基本正常，中晚期則 PaO2及 PaCO2明顯下降， pH降低，常呈混合性酸中毒。 ? 嚴(yán)重者循環(huán)衰竭：四肢厥冷，脈搏細(xì)弱，血壓明顯下降呈休克表現(xiàn)。 ，止血帶壓力應(yīng)緊于動(dòng)脈收縮壓和舒張壓之間。 5mg+葡萄糖 20ml靜脈緩慢注射或甲磺酸酚妥拉明 020mg+500ml乳酸鈉林格靜脈滴注，每分鐘 。 二 . 肺栓塞處理 ? 由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈及其分支，引起右心室后負(fù)荷增加及左心室排血量銳減，從而出現(xiàn)血壓下降，缺氧，暈厥甚至猝死者稱肺栓塞。 ? 近期手術(shù)和血栓栓塞史。 ? 胸部 X線檢查：局限肺野片狀陰影，患側(cè)橫膈升高，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，肺動(dòng)脈段膨出。 ? 溶栓治療： 25萬 u（靜脈滴注 30min），維持量 10萬 u|h（ 12— 48h）
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