【正文】 陰唇外側(cè) → 近側(cè)大陰唇外側(cè) → 對側(cè)大陰唇 → 近側(cè)大陰唇 → 左手拇、食指分開小陰唇 → 對側(cè)小陰唇 → 近側(cè)小陰唇 → 陰蒂、尿道口 → 陰道口至肛門 ) → 脫手套，整理用物移到治療車下層 →消毒雙手 → 在患者兩腿間打開內(nèi)包，鋪無菌巾，形成無菌區(qū)域，移開洞巾，露出小藥杯 → 戴手套 → 鋪洞巾 → 按使用順序合理安臵用物，檢查導(dǎo)尿 管，將備用尿管移出彎盤 → 潤滑尿管前端，用血管鉗夾住放于治療碗內(nèi)備用 → 再次消毒 → 左手分開小陰唇，消毒尿道口 → 對側(cè)小陰唇 → 近側(cè)小陰唇 → 尿道口，停留 30 秒以加強(qiáng)消毒 → 妥當(dāng)放臵污物 → 將尿管緩緩插 17 入 4—6cm，注意動作輕柔，囑患者放松，深呼吸，見尿再進(jìn) 1cm，尿液流入放液碗，必要時留取尿標(biāo)本，放尿時觀察病人，詢問患者感覺，尿潴留病人第一次放尿不超過 1000mL，以防膀胱粘膜充血，引起血尿和虛脫 → 用無菌紗布包住尿管前端，血管鉗夾住尿管輕輕拔出 → 再次消毒尿道口 → 傾倒尿液于量杯并觀察尿量、顏色、性質(zhì) → 脫手套， 整理導(dǎo)尿包放于治療車下 → 大毛巾蓋于患者陰部，以保護(hù)隱私，協(xié)助患者穿褲子 → 撤尿墊，壓被尾，放尿缸，便盆于治療車下層 →移回床旁椅，拉開圍簾，開門窗，確定病人無需要方可離開，分別處理用物 → 洗手，記錄并簽名。 、質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管。 19 、開放，訓(xùn)練膀胱的功能。 并發(fā)癥 5：暫時性性功能障礙 預(yù)防及處理規(guī)范 ，使患者清楚導(dǎo)尿本身并不會引起性功能障礙。 21 女病人導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程評分標(biāo)準(zhǔn) 22 膀胱沖洗操作 規(guī)程 【評估】 、留臵尿管情況。 ，熟練輕巧。 并發(fā)癥 2:血尿 預(yù)防與處理規(guī)范 、水腫的患者，插管前充分做好尿道潤滑，盡量選擇口徑較小的導(dǎo)尿管，操作輕柔，盡量避免損傷。 ，保持管道通暢，注意沖洗液的溫度和速度。 。 。預(yù)防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不張的關(guān)鍵，預(yù)防措施包括鼓勵患者深呼吸和咳嗽、加強(qiáng)痰液的排出、經(jīng)常改變體位、降低給氧濃度（＜ 60%）等。 【準(zhǔn)備】 ：著重整潔、儀表大方、態(tài)度和藹。 【評價】 ，操作方法正確、動作熟練，輕巧。 （注意鼻飼速度要緩慢均勻）。 、面色、呼吸等情況。 ，防止胃管脫出。 、容量與滴速。鼻飼和鼻飼后取半坐臥位，從而防止返流。 ，凝血酶 200U 胃管內(nèi)注入， 3 次／天。 麻醉。 ，必要時給子靜脈補(bǔ)鉀，防止出現(xiàn)低血鉀。 、量，及時發(fā)現(xiàn)問題。 ，可舌下含服心痛定或胃復(fù)安處理，嚴(yán)重者可給予氯丙嗪。 。 【方法】 攜用物到床旁 → 再次核對并解釋 → 測量胃管應(yīng)插入的長度 → 協(xié)助患者取半坐或仰臥位 → 清潔鼻腔 → 頜下墊治療巾，放彎盤 → 準(zhǔn)備潤滑劑 → 打開一次性胃管包→ 戴手套 → 檢查胃管并夾閉胃管末端 → 潤滑胃管前端 → 左手托住胃管 → 右手 持胃管前端沿一側(cè)鼻孔輕輕插入 10－ 15ml（咽喉部）時 (囑患者做吞咽動作，如為昏迷患者則操作者用左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度 )→ 插胃管至所測量的長度 → 檢查胃管是否在胃內(nèi) → 脫手套 → 妥善固定胃管 → 連接胃腸減壓器 → 固定胃腸減壓器 → 協(xié)助患者取舒適體位 → 整理床單元 →手消 → 交代注意事項 → 推車回治療室 → 處理用物 → 洗手 → 記錄。 ，確定胃管進(jìn)入胃內(nèi)方可行負(fù)壓引流，并注意插入的長度要適中（發(fā)際到劍突的長度再插進(jìn) 4—5cm）。 ，以利于引流。 ，可在氣管鏡或胃鏡的配合下進(jìn)行插管。 ，出血不止者可考慮選擇性血管造影，采用明膠海綿栓塞出血血管；內(nèi)科治療無效者，行外科手術(shù)治療。 ：長時間插管引起的聲帶慢性炎癥和粘膜的增生可用超聲波理療，促使局部組織的血液循環(huán)以軟化增生的組織。 因，采取相應(yīng)的處理措施，必要時給予氧氣吸入。同時密切觀察病人尤其是老年體弱者的呼吸、心率、心律、體溫、血壓的情況，根據(jù)痰和血培養(yǎng)的結(jié)果選擇敏感的抗生素進(jìn)行治療。 ，拔除胃腸減壓管。 ： ⑴ 全身約束法，凡能包裹患兒全身的物品皆可，大毛巾、毛毯、大單； ⑵ 肢體、肩部約 束法：保護(hù)帶、海面墊、繃帶。 、態(tài)度和藹。 并發(fā)癥 3：關(guān)節(jié)僵硬 預(yù)防及處理規(guī)范 。 :取舒體位。 ，病人感覺舒適。 （ 1）用 2%4%碳酸氫鈉溶液漱口，使口腔呈堿性，抑制真菌生長。 ， 嚴(yán)重阻塞性肺疾病患者不宜用超聲霧 化吸入，可選擇氧氣霧化吸入，吸入時間應(yīng)控制在 5—10分鐘，及時吸出濕化的痰液，以免阻塞呼吸道，引起室息。 。 ，肢體活動能力。 ：平臥位。 ，肢體活動能力。 ：平臥位。穿刺時懷疑有污染應(yīng)立即更換，穿刺點皮膚每日用碘伏消毒并更換無菌敷料。 、熱敷， 24 小時內(nèi)采 用冷敷使局部血管收縮利于止血； 24 小時后采用熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，利于血腫吸收。 ，可行筋膜間室壓力測定（正常值為： 0 一 8 mmHg ) ，當(dāng)筋膜間室壓力大于 30mmHg 時應(yīng)報告醫(yī)生采取筋膜間室切開減張術(shù)，以免造成不可逆的損傷。 ，則拔針暫停穿刺，熱敷局部血管，待痙攣解除后再行動脈穿刺。 67 。 ：安靜、整潔、舒適。 ，解釋輸液的目的，掛輸液袋，排氣，取止血帶選擇好血管后松止血帶。 70 靜脈輸液常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：發(fā)熱反應(yīng) 預(yù)防與處理規(guī)范 ，輸液器外包裝有無破損、漏氣、生產(chǎn)日期和有效期。 并發(fā)癥 2：循環(huán)負(fù)荷過重（急性肺水腫） 預(yù)防與處理規(guī)范 ，密切觀察患者情況，注意控制輸液速度和輸液量，尤其對老年人、嬰幼兒、心肺功能不良的患者需要特別慎重并密切觀察。 并發(fā)癥 3：空氣栓塞 預(yù)防與處理規(guī)范 71 ，排凈輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣。 ，要加強(qiáng)巡視。 ，立即按有關(guān)程序?qū)斠浩骱褪Ｓ嗨幰哼M(jìn)行封存。 ，記錄輸液時間并簽字，掛輸液單。取注射器并檢查，抽吸，配臵。 【準(zhǔn)備】 1. 護(hù)士準(zhǔn)備：衣帽整潔，儀表端莊，洗手戴口罩。 并發(fā)癥 8：穿刺困難 預(yù)防及處理規(guī)范 。 ，可采用手術(shù)直接修補(bǔ)，效果良好。 、感覺、運(yùn)動情況，如肢體雙側(cè)溫差在 3 ℃ 以上，皮膚顏色蒼白，感覺異常，運(yùn)動障礙，及時請骨科醫(yī)生作適當(dāng)處理。 ，應(yīng)觀察腫脹范圍有無擴(kuò)展，若腫脹局限，不影響血流時，可暫不行特殊處理；若腫脹加劇應(yīng)立即按壓穿刺點并同時用硫酸鎂濕敷。 、熟練、輕巧。 ：碘伏、消毒 棉簽、一次性動脈采血器、彎盤（內(nèi)盛無菌紗布）、膠布、 手消液、污物桶、銳氣盒、沙袋、檢驗單、護(hù)理記錄單、必要時備無 菌手套。 、熟練、輕巧。 ：碘伏、消毒棉簽、注射器、砂輪、肝素、排液碗、彎盤（內(nèi)盛無菌紗 布）、手消液、污物桶、銳氣盒、沙袋、檢驗單、護(hù)理記錄單、必要時備無菌手套。 、缺氧嚴(yán)重者，應(yīng)給予氣管插管，人工通氣。 ，首次霧化及年老體弱患者先用低檔，待適應(yīng)后，再逐漸增加霧量。 ，以免霧化吸入過程中血氧飽和度下降。 。 【方法】 檢查 氧氣霧化吸入器 → 遵醫(yī)囑將藥液稀釋至 5ml并注入霧化器的藥杯內(nèi) → 攜用物至床旁，核對姓名并解釋，介紹使用方法 → 協(xié)助病人取舒適臥位 → 手消 → 連接霧化器與氧氣裝臵 → 調(diào)節(jié)氧氣流量（一般為 68L） → 指導(dǎo)患者手持霧化器，將口含嘴放入口中，緊閉嘴唇用口吸氣，用鼻呼氣，如此反復(fù)，直至藥液吸完為止→ 霧化結(jié)束移開霧化器，關(guān)閉氧氣開關(guān) → 協(xié)助清潔口腔，取舒適臥位，整理床單元 → 手消，記錄 → 清理用物，洗手。 ：電筒、超聲霧化吸入器 1套、霧化吸入器螺紋管及吸嘴、蒸餾水、一次性治療巾、注射器、根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備藥液、污物缸、紙巾、手消、護(hù)理記錄單。 2. 固定松緊適宜，并定時松解。如患兒過度活動，可用繃帶系好 → 臵患者于舒適體位 → 整理床單位 → 擦手→ 記錄 → 指導(dǎo)家屬。 ，保護(hù)具的作用及使用方法，取得配合。 ，經(jīng)常檢查胃管引流是否通暢，密切觀察引出液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄。 ，結(jié)合相應(yīng)的對癥處理。 ，盡早拔出胃管。 ，注意嗓音保健，加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持局部濕潤。 ，及早確定出血部位。 ，切忌同一胃管反復(fù)使用。 ，則拔除胃管，更換胃管重新插入。 更換胃管，以防止胃酸長時間腐蝕胃管，使其變質(zhì)從而發(fā)生粘連，造成胃管不通暢。 ：整潔、安靜、光線適宜。 43 鼻飼術(shù)操作規(guī)程評分標(biāo)準(zhǔn) 44 胃腸減壓術(shù)操作規(guī)程 【評估】 、生命體征、意識狀態(tài)及合作程度、胃腸減壓的目的。 并發(fā)癥 3：呃逆 預(yù)防及處理規(guī)范 ，可選用溫開水，棉球不要過濕，以免加重呃逆。 ，胃管的前端不要太靠近胃黏膜，以免損傷充血水腫的胃黏膜而引起感染。 并發(fā)癥 9：水、電解質(zhì)紊亂 預(yù)防及處理規(guī)范 ，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。 并發(fā)癥 7：呼吸、心跳驟停 預(yù)防及處理規(guī)范 ，在插胃管時須謹(jǐn)慎小心。 并發(fā)癥 3：便秘 38 預(yù)防及處理規(guī)范 ，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入；食物中可適量加入蜂蜜和香油。 行，以免受機(jī)械性刺激而引起返流。 37 鼻飼管鼻飼法操作并發(fā)癥的預(yù)防及處理規(guī)范 并發(fā)癥 1：腹瀉 預(yù)防及處理規(guī)范 ，每日配臵當(dāng)日量，于 4℃ 冰箱內(nèi)保存，食品及容器應(yīng)每日煮沸滅菌 后使用。 并發(fā)癥 3：脫出 預(yù)防與處理規(guī)范 ，膠布固定管道外露部位于鼻翼、臉頰，別針固定鼻飼管遠(yuǎn)端于枕邊。 ，呼吸心跳停止時，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸機(jī)輔助呼吸等心肺復(fù)蘇搶救措施，并遵醫(yī)囑給予搶救用物。 300，病情允許時可采用半臥位。 ：根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備鼻飼液，向患者解釋 → 根據(jù)病情協(xié)助患者取半坐臥位 → 打開胃管末端蓋子，連接注射器 → 確定胃管在胃內(nèi) → 注入少量溫開水（ 20ml） → 緩慢注入（或連接輸液器緩慢滴入鼻飼液）鼻飼液或藥液 → 每次抽吸鼻飼液后，反 34 折胃管末端，避免灌入空氣，引起腹脹 → 鼻飼完畢，注入適量溫開水沖洗胃管→ 將胃管末端塞子蓋嚴(yán)，固定妥當(dāng) → 整理床單元 → 手消，記錄患者反應(yīng)及鼻飼量→ 指導(dǎo)患者 → 回治療室，處理用物、洗手。 32 氧氣吸入技術(shù)操作規(guī)程評分標(biāo)準(zhǔn) 33 鼻飼技術(shù)操作規(guī)程 【評估】 、了解患者既往有無插管經(jīng)歷；向患者或家屬解釋目 的、注意事項，取得患者合作。對這類患者需進(jìn)行低流量、低濃度的控制性給氧，并監(jiān)測的 PaO2變化，維持患者的 PaO2在 60mmHg即可。 28 【評價】 ，熟練。 26 膀胱沖洗操作評分標(biāo)準(zhǔn) 27 氧氣吸入操作規(guī)程 【評估】