【正文】 …………………………………………46二、機動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查委托書……………………………………47三、機動車輛險人傷案件代查勘調(diào)查復(fù)函………………………………………48四、機動車輛險人傷費用核定清單…………………………………………49五、保險車輛人員傷亡索賠須知………………………………………………………………………50第九章 人傷案件中相關(guān)法律法規(guī)摘要……………………………51一、《中華人民共和國民法通則》（摘要）………………………51二、 中華人民共和國合同法（摘要）…………………………………………………………………51三、《中華人民共和國保險法》（摘要）…………………………54四、《中華人民共和國道路交通安全法》（摘要）………………54五、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》（摘要）……55六、《交通事故處理程序規(guī)定》（公安部令第70號）（摘要）…56七、《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題 的解釋》法釋[2003]20號（摘要）……………………………58八、《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責任若干問題 的解釋》法釋［2001］7號(摘要)…………………………60九、《中華人民共和國民事訴訟法》(摘要) ………………………61十、《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國民事訴訟法〉若干 問題的意見》法發(fā)（92）22號(摘要)………………………61十一、《中華人民共和國婚姻法》(摘要) ……………………………61十二、《中華人民共和國繼承法》(摘要) …………………………62十三、《關(guān)于勞動能力鑒定有關(guān)問題的通知》(勞社部發(fā)[2003]25號) (摘要)………………………………………………………62十四、《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（法釋[2001] 33號）…………………………………………………………62十五、《交通事故受傷人員傷殘評定》(GB 18667－2002)………64 十六、《人體損傷程度鑒定標準》………………………………………………………………………….80 十七、《職工外傷、職業(yè)中毒醫(yī)療終結(jié)鑒定標準》……………………………………………89十八、《人身損害受傷人員誤工損失日評定準則》………………104十九、《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度》國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定……121二十、《國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍》和《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的見》………………………………………………………………………………………………123二十一、機動車交通事故責任強制保險條款說明……………………………………………………133二十二、機動車交通事故責任強制保險理賠實務(wù)……………………………………………………141二十三、機動車商業(yè)保險行業(yè)基本條款（A款）…………………………………………………149第一章 總則一、制定人傷理賠管理規(guī)定的目的和宗旨：1．目的：為了加強保險車輛人傷案件醫(yī)療核損的專業(yè)化管理要求，提升分公司醫(yī)療核損人員的專業(yè)技術(shù)水平，指導(dǎo)分公司醫(yī)療核損人員的操作技巧，提升分公司客戶服務(wù)質(zhì)量，有效控制不合理的人傷賠付費用，提高結(jié)案率、降低賠付率、增加續(xù)保率，以達到控制公司經(jīng)營風險的目的。人傷事故的特點是治療周期長，賠償項目確定復(fù)雜，所需單證較多。目前有關(guān)人傷案件的處理方面的法律法規(guī)還存在一些不明確的地方或有些方面僅做出了原則性的規(guī)定，且各地的公安及司法部門在處理事故時的政策尺度不一，因此，在處理人身損害事故時往往會產(chǎn)生糾紛。一、人傷理賠制度（一）提前介入、控制重點環(huán)節(jié)的查勘原則提前介入是指發(fā)生交通事故后，對人傷案件可能涉及的賠償項目，采取積極主動的措施，剔除各種虛假水分，防止損失的進一步擴大。傷者出院康復(fù)期間，追蹤了解后續(xù)治療費，二次手術(shù)費以及傷殘評定的情況。接交警墊付通知，人傷調(diào)查員做好相關(guān)審查登記重傷或群死群傷輕傷人傷調(diào)查員調(diào)查后出具人傷案件調(diào)查記錄，并經(jīng)審定可確定一次性賠償人傷調(diào)查員定期進行跟蹤調(diào)查，并逐次做好人傷案件調(diào)查記錄核賠員審批財務(wù)付款人傷調(diào)查員審查被保險人交來的索賠材料，并結(jié)合人傷案件調(diào)查記錄，對存在疑問的進一步核實，最終形成人傷定損清單人傷核損員對人傷定損進行審核理賠內(nèi)勤繕制賠案核賠員核賠賠付結(jié)案三、人傷報案流程（一）、發(fā)生保險事故后，統(tǒng)一撥打95569報案。（2）核實出險情況，了解傷員受傷情況以及就診醫(yī)院、所屬險種和相應(yīng)的保險限額，以便進一步調(diào)查。通過與醫(yī)院方的溝通，全面了解傷情，包括創(chuàng)傷部位、程度以及并發(fā)或原有病癥。（3）對于案情嚴重、復(fù)雜的，向處理事故的交警部門了解出險、施救經(jīng)過；必要時尋找目擊者或相關(guān)知情者進行詢問筆錄。附一、搶救費擔保函服務(wù) 對已經(jīng)開展擔保服務(wù)的公司嚴格按照擔保管理規(guī)定處理。4．對住院案件工作時間要求在48小時內(nèi)、節(jié)假日在72小時內(nèi)同被保險人一起到醫(yī)院查勘、重大或特大交通事故需要第一時間到醫(yī)院和交警隊查勘，向被保險人、傷者、主管醫(yī)生投遞《告知書》、填寫《受傷人員登記表》并且盡量要傷者或傷者家屬對所填資料簽名且加蓋手?。凰劳霭讣浇痪鹿侍幚泶箨犃私馐鹿实恼鎸嵭院退勒呋厩闆r，根據(jù)查勘結(jié)果編制《機動車輛人傷查勘報告》后在易保系統(tǒng)內(nèi)進行費用預(yù)估（根據(jù)跟蹤的情況在7天內(nèi)修改預(yù)估）、查勘結(jié)果錄入易保系統(tǒng)。所有索賠材料必須提供材料原件，如果是訴訟案件提供的復(fù)印件需要受訴法院加蓋與原件相符字樣和公章、對戶籍資料復(fù)印件加蓋事故處理大隊的公章。調(diào)解結(jié)束后填寫《道路交通事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書》；客戶、傷者、我司必須在《道路交通路事故損害賠償調(diào)解協(xié)議書》上簽字、蓋章、按手印后才生效。對于存在與保險賠償有關(guān)的爭議的案件，還可視被保險人請求和涉案金額，協(xié)助被保險人參與與第三者的訴訟，提供必要的醫(yī)療知識、法律服務(wù)。對于涉及一次性賠償或協(xié)商賠償?shù)馁r案，應(yīng)與被保險人簽定賠償協(xié)議，避免出現(xiàn)“長尾巴”案件，或由于被保險人翻案引發(fā)的糾紛。涉及傷亡人員人數(shù)，哪些屬于第三者人員、哪些屬于車上人員，哪些屬于被保險人及駕駛員的親屬；是否選擇座位投保及出險人員所處位置。對于受傷人數(shù)在3人以上的，以及單個傷者需手術(shù)治療的，除在接到報案后進行調(diào)查核實外，還應(yīng)該進一步跟蹤治療過程。但對相關(guān)當事人運用視聽技術(shù)取證時應(yīng)遵循法律規(guī)定，避免證據(jù)失效。醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。但是，在實踐中還可能出現(xiàn)以下二種情形：第一，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情沒有治愈，肯定要進一步治療，如果以一審法庭辯論終結(jié)作為計算醫(yī)療費用的截止日期，是否意味著在一審法庭辯論終結(jié)后支出的醫(yī)療費用無法得到賠償？第二，受害人在一審法庭辯論終結(jié)后傷情雖然穩(wěn)定或者基本痊愈，但是仍然需要進行后續(xù)治療或者進行器官功能恢復(fù)訓(xùn)練，這些醫(yī)療費用是否就無法獲得賠償呢？對于上述二種情形《法釋》第十九條第二款第二、三句也作出了明確的規(guī)定：“器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。（2）傷者的生命受到嚴重侵害后危在旦夕，需要隨時觀察搶救，以及經(jīng)過搶救暫時不宜移動的傷者，只能暫時在門急診搶救室進行各種搶救，待渡過危險期，可以移動后再搬入病房。由于《法釋》將醫(yī)療的合理性、必要性有異議的舉證責任歸于賠償義務(wù)人，即使保險合同約定的在醫(yī)保范圍內(nèi)進行賠償，在醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用也存在使用的合理性、必要性問題。（4）《藥品目錄》中標注為“限二線用藥”的藥品，應(yīng)有使用《藥品目錄》一線藥品無效或不能耐受的依據(jù)。（10）各類用藥應(yīng)與交通事故創(chuàng)傷有關(guān)，對無關(guān)的用藥應(yīng)予以剔除。（3）對醫(yī)保規(guī)定不予支付費用大型醫(yī)療設(shè)備的檢查、檢驗，一律予以剔除如：A、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）。E、心臟及血管造影X線機（含數(shù)字減影設(shè)備DSA）。對化驗費用中醫(yī)保規(guī)定的自負比例部分，予以剔除。（2）對醫(yī)保規(guī)定不予支付的治療項目的治療費用，應(yīng)予以全部剔除；對醫(yī)保規(guī)定應(yīng)自負的部分治療費用，自負部分應(yīng)予以剔除。等級護理共分為四級，即特別護理（特別專護）、一級護理、二級護理和三級護理（普通護理），基本標準：護理費：特別護理≤30元/日，一～三級護理≤10元/日。對二級護理病人，規(guī)定每1～2小時巡視1次。（3）對于傷者住院期間有非專業(yè)護理人員進行護理的，應(yīng)該根據(jù)其傷情、醫(yī)囑和實際護理情況確定，不屬于本項費用范疇。（3）附加收取的諸如取暖費、空調(diào)費（根據(jù)各地情況酌情核定）、電爐費、電話費、電視費、電冰箱費等一律予以剔除。按照世界衛(wèi)生組織的界定，康復(fù)是指：綜合地、協(xié)調(diào)應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、教育的、社會的、職業(yè)的各種方法，使病、傷、殘者（包括先天性殘）已經(jīng)喪失的功能盡快地、能盡最大可能地得到恢復(fù)和重建，使他們在體格上、精神上、社會上和經(jīng)濟上的能力得到盡可能的恢復(fù)，使他們重新走向工作，重新走向社會。⑧傳統(tǒng)康復(fù)療法：利用傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、按摩、推拿等療法，促進康復(fù)。對留有后遺障礙和無法治愈的瘢痕，在現(xiàn)有醫(yī)療條件下無法進行治療的則為終結(jié)，不予賠償整容費。主要指四肢骨折、關(guān)節(jié)韌帶損傷、血管神經(jīng)損傷。主要指顱骨骨折、腦損傷、顱內(nèi)出血和血腫、脊髓損傷。指肝、脾、腎等實質(zhì)性臟器和胃、腸、膀胱等空腔臟器損傷。②治療原則： a、 生命體征監(jiān)測，維持呼吸循環(huán)，重癥者予呼吸機支持。非農(nóng)業(yè)人口中有固定收入的，是指在國家機關(guān)、企業(yè)事業(yè)組織、社會團體等單位按期得到收入的，以傷者實際收入減少計算，但超過國家計稅點的需提供完稅證明。定殘日是指傷殘鑒定機構(gòu)對受害人的殘疾程度或殘疾等級出具鑒定意見之日。有些受害人受到損害后，其供職單位并不會扣發(fā)或者全部扣發(fā)其（工資）收入，對這部分受害人而言，不存在或者不存在全部的誤工損失；另外，企業(yè)經(jīng)營者的經(jīng)營利益損失不屬于誤工費損失的范圍。對于受害人屬于城市戶口，達到退休年齡的無其他收入的，不予承擔誤工費；農(nóng)村戶口的受害人，可以參照男60周歲、女55周歲的年齡，根據(jù)實際工作情況核定誤工費。是否需要護理，應(yīng)當有醫(yī)療單位或鑒定機構(gòu)的明確意見。根據(jù)《法釋》規(guī)定護理人數(shù)原則上為一人，但在醫(yī)療機構(gòu)或者法醫(yī)鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照意見確定護理人數(shù)。受傷致殘的人員，對于暫時喪失生活自理能力的，計算時間應(yīng)到治療后恢復(fù)生活能力時止。重度精神發(fā)育不全的病人受到傷害而住院的，原則上以治療外傷期間的護理費為主，損傷治愈后即行終止。對實踐中有些受害人提供了大量連號的票據(jù)，這些票據(jù)雖是“正式票據(jù)”，但大都與實際不符，應(yīng)選出合乎規(guī)定的予以賠償，其他均予以剔除。但是，外傷或外因性重度精神刺激使原來的精神病復(fù)發(fā)或加重住院的，就該將復(fù)發(fā)或加重的癥狀治愈為止，以后再復(fù)發(fā)住院的即不負責。住院期間也要根據(jù)具體傷情變化確定護理時間。人傷核損員應(yīng)注意收集當?shù)亍白o理人員用工收入標準”或相關(guān)規(guī)定，合理確定上述費用。護理依賴的程度分三級，上述五項均需護理者為完全護理依賴，五項中有三項需要護理者為大部分護理依賴，五項中有一項需要護理者為部分護理依賴，一般認為完全護理依賴和大部分護理依賴者應(yīng)當給予護理，部分護理依賴者可以給予護理。職工平均工資具體數(shù)據(jù)應(yīng)按照一審法庭辯論終結(jié)時政府統(tǒng)計部門公布的各省、自治區(qū)、直轄市以及經(jīng)濟特區(qū)和計劃單列市上一年度相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)確定。該固定收入的合法證明應(yīng)由受害人供職單位出具，同時附具事故前后幾個月工資發(fā)放單作為附件；對于一些高收入的受害人，還應(yīng)提供完稅證明，根據(jù)納稅情況確定實際收入。如：帶薪休假或退休人員，雖然受傷，但工資也是照領(lǐng)，也就是說受害人并沒有因為交通事故而遭受經(jīng)濟損失，除非受害人可以證明自己除了正常工資外還可以獲得其他收入，因受傷而不能獲得，造成實際收入減少（專業(yè)技術(shù)或文藝人員，休假期間在外兼職）。例如：門診病歷、疾病證明書、住院記錄以及醫(yī)療機構(gòu)出具的要求在家休養(yǎng)的證明等，結(jié)合實際情況確定在多長的時間內(nèi)無法正常的從事工作與勞動。主要指肋骨骨折、肺損傷、心臟及大血管損傷。④手術(shù)材料： 鈦夾、人造顱骨板（后期修復(fù)）。d、手術(shù)材料： 骨園針、加壓螺絲釘、髓內(nèi)針、接骨板、張力鋼絲、人工股骨頭、人工髖關(guān)節(jié)。材料費的一般分類：常規(guī)材料費：注射輸液（血）器、敷料、引流管（袋，瓶）、胸腹帶、手術(shù)麻醉耗材等限于醫(yī)保規(guī)定；特殊材料費：內(nèi)固定材料（螺釘、鋼板、髓內(nèi)針、人工骨板和關(guān)節(jié)）、造影劑等，按醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。審核中應(yīng)根據(jù)醫(yī)院證明、鑒定結(jié)論和醫(yī)療調(diào)查核損情況，確定較為適當?shù)恼葙M用，但對整容手術(shù)過程中附帶的其他不屬于事故所造成的如消除雀斑、痣、皺紋等則不應(yīng)予以承擔。⑥康復(fù)工程：利用矯形器、假肢及輔助器械等以補償生活能力和感官的缺陷。由于現(xiàn)行第三者責任險條款均采用的是一次性賠償結(jié)案原則，對三責險賠償后再增加的任何費用不再承擔賠償責任，故在實務(wù)中大都采用與醫(yī)療費一并賠償?shù)霓k法，在條款中康復(fù)費、整容費和必要的營養(yǎng)費這三項有一定的賠償限額限制，在合理確定這些費用時，應(yīng)注意以條款中約定的賠償限額為限。對床位費的核定原則上應(yīng)根據(jù)傷情確定不同階段的病房床位，床位費不能超過物價和醫(yī)保的規(guī)定，超過的部分應(yīng)予以剔除。而由于疾病的原因，外傷康復(fù)特別慢，造成住院時間長，護理級別高，使護理費高于一般的受傷人員，此種情況，一般不能全部承擔護理費，而是按照實際情況協(xié)商承擔部分護理費用。按規(guī)定，對一級護理的病人，護士每隔15～30分鐘巡視1次，既了解病情和治療情況，又幫助飲食起居。（7）物價部門規(guī)定可以單獨收費的一次性醫(yī)用材料（含植入性材料），對醫(yī)保規(guī)定的自負比例部分，應(yīng)予以剔除。其中：（1）對治療與損傷無關(guān)的疾病治療費用應(yīng)予以剔除。（5）檢查加急費予以剔除。C、單光子發(fā)射電子計算機掃描裝置（SPECT）。在檢查費的核定中最重要的是