【正文】 載、電解質(zhì)異常等?；颊呖赡芙邮苓^(guò)大型外科手術(shù)，如開(kāi) 胸手術(shù)、器官移植、血管手術(shù)、或腹部手術(shù)。中心靜脈插管也可用于快速輸液和給藥。 機(jī)械呼吸機(jī) 患者因多種原因需要機(jī)械通氣。具有良好的影像重現(xiàn)的微型攝像機(jī)促進(jìn)了微創(chuàng)外科的發(fā)展 。由于一只手要握望遠(yuǎn)鏡，就只剩另一只手進(jìn)行操作。 腹腔鏡膽囊切除術(shù)的重要性在于其引發(fā)的文化變革 ,而不是它取代的手術(shù)。該病的許多患者都可進(jìn)行外科治療。 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 腹腔鏡直腸固定術(shù) 評(píng)價(jià)中的微創(chuàng)手術(shù) 腹腔鏡疝修補(bǔ) 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù) 與活體移植相關(guān)的腹腔鏡 腎切除術(shù) 甲狀旁腺切除術(shù)（由手持 伽馬探頭引導(dǎo)） 腹腔鏡十二指腸穿孔修補(bǔ) 前景 前哨淋巴結(jié)病理切片 肝切除 胃切除術(shù) 腹股溝疝修補(bǔ) 腹股溝疝氣很常見(jiàn)，有效的微創(chuàng)技術(shù)業(yè)也已開(kāi)展。開(kāi)放手術(shù)的長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率尚不清楚，但有跡象表明，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率與 Lichtenstein修補(bǔ)術(shù)并沒(méi)有明顯不同。如果試驗(yàn)結(jié)果是有利的，消費(fèi)者就有可能要求采用這種手術(shù)。對(duì)脾大采用腹腔鏡技術(shù)仍有爭(zhēng)議，主要因?yàn)閷?duì)脾的操作具有難度及隨之出現(xiàn)的出血危險(xiǎn)。開(kāi)放手術(shù)連同 染色劑與 放射性同位素示蹤劑被用來(lái)確認(rèn)乳腺某個(gè)部位第一個(gè)需要引流的腋窩淋巴結(jié)。廣泛耐藥型結(jié)核是由一種結(jié)核菌株引起的。疾病控制預(yù)防中心和世界衛(wèi)生組織 2020 年 3 月份的一項(xiàng)報(bào)告就記錄了廣泛耐藥型結(jié)核至少在 17個(gè)國(guó)家出現(xiàn)。幫助、監(jiān)督患者確保按時(shí)定期用藥。 最基本的要求是從大力加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室能力開(kāi)始，建立一套 有效的疾病控制基礎(chǔ)設(shè)施。新的抗結(jié)核藥物在 至少幾年內(nèi)不可能問(wèn)世。此外，如果隔離的肺結(jié)核病人一開(kāi)始就沒(méi)進(jìn)行藥物敏感檢測(cè)，抗藥性檢測(cè)出來(lái)時(shí)可能為時(shí)已晚，導(dǎo)致無(wú)法治愈。有效地執(zhí)行這些條例需要更加有效的國(guó)家監(jiān)督和反應(yīng)系統(tǒng) —— 因而才有資源的靈活性。有效的疫苗接種可能是預(yù)防肺結(jié)核和解決耐藥性的最好途徑，但短期還無(wú)法實(shí)現(xiàn)。 發(fā)病率 雖然 2020年和 2020年的禽流感流行只引起極少數(shù)人發(fā)病，但東南亞地區(qū)人甲型流感（ H5N1）與甲型禽流感（ H5N1）卻大規(guī)模平行暴發(fā)，越南發(fā) 生的病例最多，特別是正在發(fā)生的第三次流行高潮，最近，印度尼西亞報(bào)告了第 1例人死亡病例。但大多數(shù)患者都有家禽直接接觸史，盡管那些參加大規(guī)模宰殺家禽者并沒(méi)被感染。越南和泰國(guó)的血清調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)接觸中的無(wú)癥狀感染證據(jù)。 臨床特征 人甲型流感（ H5N1）的臨床表現(xiàn)基于對(duì)住院患者的描述。與由甲型禽流感（ H7）病毒所致感染的患者不同，甲型禽流感（ H5N1）患者極少有結(jié)膜炎。幾乎所有患者都有明顯的肺炎臨床表現(xiàn)，放射學(xué)改變呈彌漫性、多灶性或斑片狀浸潤(rùn)，間質(zhì)浸潤(rùn)，節(jié)段性或葉性實(shí)變伴支氣管空氣征。其它并發(fā)癥包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、肺出血、氣胸、全血細(xì)胞減少、 Reye綜合征和沒(méi)有菌血癥證據(jù)的膿毒癥綜合征。 病毒學(xué)診斷 分別用病毒分離和檢測(cè) H5特異 RNA或兩者同時(shí)使用，可在患者死 亡前證實(shí)甲型流感（ H5N1）診斷。雖然這些治療效果尚未得到嚴(yán)格評(píng)估 。 血糖水平升高被證明是糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的一個(gè)直接原因，這是已經(jīng)取得的一個(gè)重大成就。在臨床階段之前，各種對(duì)抗 β 細(xì)胞抗原的自身免疫抗體成為糖尿病前期標(biāo)志物，使早期檢測(cè)并采取可能的預(yù)防措施成為可能。有多個(gè) 糖尿病基因存在，每個(gè)患者可能不只與一個(gè)基因有關(guān)。在那些注定發(fā)展為糖尿病的個(gè)體中， β 細(xì)胞功能最終下降，出現(xiàn)胰島素相對(duì)不足。糖尿病研究工作小組已經(jīng)確認(rèn)了若干研究領(lǐng)域，這些領(lǐng)域是 為完成此研究目標(biāo)，在科學(xué)基礎(chǔ)設(shè)施方面必須取得重大進(jìn)步和變化所提供的唯一機(jī)會(huì)。還需要更多的努力去確認(rèn)環(huán)境誘發(fā)因素以及這此 因素與遺傳易感性的相互作用。 目前的問(wèn)題 有關(guān)糖尿病的基礎(chǔ)生物學(xué)、流行病學(xué)和治療已有相當(dāng)多的了解，而且還有一些非同尋常的機(jī)會(huì)去了解、治療、治愈和預(yù)防糖尿病。作為胰島素抵抗的結(jié)果， β 細(xì)胞產(chǎn)生大量胰島素。 II 型糖尿病占了糖尿病患者總數(shù)的 90%95%，其發(fā)病率在不斷增加，尤其是在少數(shù)民族人當(dāng)中。這是一個(gè)隱匿的破壞過(guò)程，可持續(xù)多年并最終導(dǎo)致胰 島素分泌衰竭。其最常見(jiàn)的兩種類型稱為 I 型糖尿病和 II 型糖尿病。 處理 大 多數(shù)甲型禽流感（ H5N1）住院患者在入院后 48小時(shí)內(nèi)需要機(jī)械通氣，加強(qiáng)多臟器功能衰竭監(jiān)護(hù)，有時(shí)還需要加強(qiáng)低血壓監(jiān)護(hù) ?；颊哌€發(fā)生可能與皮質(zhì)類固醇使用相關(guān)的明顯高血糖，有的患者肌酐水平升高。在泰國(guó)，從發(fā)病到 ARDS的中位時(shí)間是 6 天（范圍 4~13天）。呼吸窘迫、呼吸急促和吸氣濕羅音是常見(jiàn)表現(xiàn)。 初始癥狀 大多數(shù)患者的最初癥狀為高燒（通常體溫 38℃）和有下呼吸道癥狀的流感表現(xiàn)。游泳時(shí)喝了被污染的水，在接觸時(shí)發(fā)生鼻內(nèi)或結(jié)膜的直接病毒接種都是其它潛在的傳播模式，這些情況同手被具有傳染性的污染 物所污染隨后發(fā)生自我病毒接種一樣。這種傳播與沒(méi)有采用防范措施的密切接觸有關(guān)，至今尚未發(fā)現(xiàn)由小顆粒氣溶膠所致人際傳播的病例。 動(dòng)物對(duì)人 1997 年，發(fā)病前一周內(nèi)接觸活家禽與人的發(fā)病相關(guān)，而食用或烹制家禽產(chǎn)品或與甲型禽流感（ H5N1）患者接觸沒(méi)有明顯的相關(guān)危險(xiǎn)因素。如果沒(méi)有及時(shí)的投資來(lái)應(yīng)對(duì)我們所面臨的挑戰(zhàn)，這些高耐藥性菌種不可能消失。 同樣，缺乏抗結(jié)核新藥品使廣泛耐藥型結(jié)核的治療具有挑戰(zhàn)性。對(duì)信息作出反應(yīng)并追蹤反應(yīng)是必需的，而且只有計(jì)算機(jī)化的信息系統(tǒng)才能使信息在國(guó)內(nèi)外迅速交換。 廣泛耐藥型結(jié)核的發(fā)展暴露出基本醫(yī)療診斷服務(wù)的薄弱。它們比一線藥品更貴，毒性更強(qiáng)，效能更弱。可能多種不當(dāng)導(dǎo)致了廣泛耐藥型疾病在南非的發(fā)展。結(jié)核病控制應(yīng)使抗藥性出現(xiàn)降至最少。 這些令人震驚的發(fā)現(xiàn)在 2020 年 8 月在多倫多召開(kāi)的國(guó)際艾滋病協(xié)會(huì)會(huì)議上引起了極大關(guān)注。 第八單元 A 篇 廣泛耐藥型結(jié)核 對(duì)全球公共衛(wèi)生的啟示 馬里奧 C. 拉維格里龍 , 醫(yī)學(xué)博士和伊恩 M. 史密斯 ,醫(yī)學(xué)碩士和化學(xué)碩士 2020 年初，南非納塔爾省一所偏遠(yuǎn)醫(yī)院的醫(yī)生們正關(guān)注著肺結(jié)核病合并感染艾滋病病毒（ HIV）的患者高比率的快速死亡。已采用過(guò)種種不同方法，但多數(shù)人傾向在外側(cè)經(jīng)腹膜進(jìn)路。這樣的操作常稱為腹腔鏡下手術(shù) ，因?yàn)槭中g(shù)的主要部分在體外進(jìn)行，而腹腔鏡檢查使移動(dòng)和切除所需的創(chuàng)面縮至最小。雖然實(shí)驗(yàn)結(jié)果似乎否定了某些腹 腔鏡有增加上述損害的危險(xiǎn)，但是這種損害的危險(xiǎn)還是存在。腹膜內(nèi) 復(fù)蓋嵌體 篩孔術(shù)后期出現(xiàn)的并發(fā)癥的比率之高是無(wú)法令人接受的，因而遭到淘汰 而其它技術(shù)既安全又有效。 腹腔鏡 脾切除術(shù) 這是在阿伯丁大學(xué)健康服務(wù)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行的英國(guó) 胃食管回流病合作試驗(yàn)的目的 。首先，盡管有跡象表明長(zhǎng)期藥物治療是安全的，但藥物昂貴。 新進(jìn)展 這主要是因?yàn)樵缙诩夹g(shù)的局限性。 其他常用裝置 靜脈內(nèi)給藥泵由護(hù)理人員用于滴定藥物；弗利氏導(dǎo)管和集尿袋幫助監(jiān)測(cè)排尿量；連續(xù)壓迫裝置擠壓雙下肢，減少深部靜脈血栓形成；靜脈起搏器刺激患者心臟跳動(dòng)；透析儀除去液體，糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵支持心臟收縮；神經(jīng)病學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)測(cè)定顱內(nèi)壓。脈氧儀是非侵入式監(jiān) 測(cè)儀，可套在患者手指或耳垂上連續(xù)監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈插管可以測(cè)量每次心跳的血壓情況，它用于需要大量動(dòng)脈血?dú)獾幕颊咭员苊庵貜?fù)針刺。他們可能有冠狀動(dòng)脈疾病史，因此有圍手術(shù)期心肌梗死危險(xiǎn)。 胃腸問(wèn)題 — 胃腸出血患者若出現(xiàn)了危及生命的癥狀，應(yīng)轉(zhuǎn)入 ICU。 ICU 患者來(lái)自下例科室：手術(shù)室（ OR）或麻醉后監(jiān)護(hù)病房（ RACU），急診護(hù)理中心（ ECC）或急診室，內(nèi)科或外科病房，以及無(wú)法提供所需護(hù)理的其它科室。 呼吸治療師是多種肺病診斷和治療的專家，除了操作呼吸機(jī)外，他們還常采動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯ㄟ^(guò)用力肺活量、負(fù)壓吸氣及其他參數(shù)測(cè)試患者的呼吸力。很多教學(xué)醫(yī)院也有不同等級(jí)的危重病護(hù)理中心，如過(guò)渡監(jiān)護(hù)治療病房和遠(yuǎn)程治療病房，遠(yuǎn)程病房能使患者從特別監(jiān)護(hù)和干預(yù)得到除護(hù)理外的更多利益。 第六單元 A 篇 ICU 指南 ICU 病房類型 你今天所在的醫(yī)院與你主治醫(yī)生所說(shuō)的那種環(huán)境已大不相同。 盡管仍有許多工作要做， 但科學(xué)家們已經(jīng)找到了一些答案。這些前列腺素也含有一種稱作“血小板生長(zhǎng)因子”的物質(zhì)，它們能刺 激平滑肌細(xì)胞的生長(zhǎng)。研究表明，細(xì)胞內(nèi)膽固醇含量增加，細(xì)胞表面受體數(shù)目就會(huì)減少，而血液中低密 度脂蛋白含量上升。高密度脂蛋白膽固醇含量低也增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。高密度脂蛋白是一種扁平、盤(pán)狀微粒，主要在肝臟和腸道內(nèi)生成，然后被釋放到血流中。它運(yùn)送身體 6080%左右的膽固醇。許多甘油三酸脂分解并釋放到血液中。 膽固醇是如何攜帶在血液中的 ？ 膽固醇和其它脂肪不能溶解于血液。膽固醇用于構(gòu)成細(xì)胞膜、某些激素和其它需要的組織，因此對(duì)身體健康是十分重要的。動(dòng)脈直徑縮小，血流量減少，導(dǎo)致氧供應(yīng)減少。 動(dòng)脈硬化是一種病程緩慢的復(fù)雜性病變，起始于兒童期并隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)展。 繼續(xù)保持患病前的愛(ài)好或開(kāi)始新的興趣愛(ài)好的患者，病情發(fā)展較慢。 物理療法 可以強(qiáng)化沒(méi)有充分使用的肌肉，給僵直的肌肉更大的活動(dòng)空間。估計(jì)大約只有 10%的患者做手術(shù)。但是長(zhǎng)期服用會(huì)出現(xiàn)很?chē)?yán)重的副作用。因?yàn)榇致怨烙?jì)， 1/5的帕金森患者至少有一個(gè)至親有帕金森癥狀。 一種看法認(rèn)為，神經(jīng)細(xì)胞遭到自由基 —— 體內(nèi)正常的化學(xué)反應(yīng)產(chǎn)生的不穩(wěn)定分子的破壞。這些神經(jīng)元產(chǎn)生化學(xué)物質(zhì)多巴胺。據(jù)估計(jì) 40歲之前出現(xiàn)癥狀的患者只有 5%到 10%。多巴胺是刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)細(xì)胞控制著肌肉運(yùn)動(dòng)。 體細(xì)胞基因治療（在已患病人的 成體細(xì)胞中進(jìn)行）比 生殖細(xì)胞基因治療（在卵細(xì)胞和精細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行，為防止特征傳給后代）更具倫理性還是反然之？對(duì)體細(xì)胞基因治療而言，治療步驟也許不得不在后代重復(fù)進(jìn)行。該技術(shù)對(duì)治療地中海貧血，囊腫性纖維化以及某些癌癥等疾病，有很大潛能。像上述這類的多基因病，或多因素病，用基因療法來(lái)有效治療尤為困難?；颊邔⒉坏貌粴v經(jīng)多輪的基因治療。杰西之死被認(rèn)為是對(duì)腺病毒載體的免疫反應(yīng)過(guò)度所致。它有可能是一種能夠攜帶大量遺傳密碼的大載體。 另一種非病毒途徑是創(chuàng)建一種帶有水質(zhì)核的人工脂質(zhì)球。 腺病毒 — 一類帶有雙鏈 DNA 基因組的病毒，它會(huì)引起人的呼吸道，腸道及眼部的感染。目前，最常見(jiàn)的載體是一種攜帶正常人類 DNA 的 轉(zhuǎn)基因病毒。 基因 療法 是一種修正引發(fā)疾病的有缺陷基因的技術(shù) 。 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎對(duì)骨骼造成極大損害。由于基因因素，一些人更容易患骨質(zhì)疏松。 無(wú)法修正的危險(xiǎn)因素 無(wú)法修正的危險(xiǎn)因素是與生俱來(lái)的，而且不能改變，包括年齡、性別、骨折家族史，以前發(fā)生 骨折，種族、絕經(jīng)較早。 維生素 D 缺乏 主要通過(guò)皮膚暴露在陽(yáng)光下獲得的維生素 D 十分重要，因?yàn)樗鼛椭鷱哪c中吸收的鈣進(jìn)入到血液中。這項(xiàng)研究結(jié)果尤其令人擔(dān)憂。 危險(xiǎn)因素主要分為兩大類：可修正的和不可修正的危險(xiǎn)因素。由于骨骼的質(zhì)量較差，即使行外科手術(shù)治療，髖部骨折也很難治愈。而骨質(zhì)疏松癥狀和骨折部位有關(guān)。找到你有信心的事或人。即使起初你覺(jué)得有點(diǎn)假，但還是請(qǐng)以積極的態(tài)度去思考并大聲地說(shuō)出來(lái)吧。精神并不等同于宗教信仰。盡管需要化療（已經(jīng)進(jìn)行了一個(gè)療程），她仍顯示出積極向上，勇于戰(zhàn)勝疾病的精神。反過(guò)來(lái)也會(huì)加劇慢性致殘疾病患者沮喪和孤立的感覺(jué)。 樂(lè)觀人生態(tài)度與希望對(duì)慢性病的重要性 另一種我竭力支持的整體觀念是樂(lè)觀人生態(tài)度和希望，其重要性不僅體現(xiàn)在保持健康，而且在應(yīng)對(duì)和克服慢性疾病方面更重要。例如，作為胃腸道疾病專家，人們通常只咨詢胃腸類疾病的相關(guān)問(wèn)題?，F(xiàn)在我們擁有技術(shù)在兒童的生長(zhǎng)過(guò)緩之前，在不可逆的骨質(zhì)疏松癥發(fā)生之前，在其它自身免疫疾病產(chǎn)生之前，在淋巴瘤和其 他癌癥發(fā)生之前，應(yīng)用科學(xué)技術(shù)在早期來(lái)測(cè)試其對(duì)谷蛋白的免疫反應(yīng)。這就是我用谷蛋白敏感性作一例子的理由。 整體醫(yī)療 整體醫(yī)療觀或整體醫(yī)療，雖然有時(shí)易混同于一種可供選擇的醫(yī)療實(shí)踐，但實(shí)際指的是人的全面整體健康的保持（包括生理，情感，心理和精神），而不僅僅指健康或身體系統(tǒng)的某個(gè)方面。 “ 健康和營(yíng)養(yǎng)十步曲” 1. 攝入品種廣泛富于營(yíng)養(yǎng)，能量適當(dāng)，益于吸收和健康的食品； 2. 充足睡眠，遵循最適合你的有規(guī)律的生物鐘（夜間睡眠至少 8 小時(shí)，日出前起床最佳）； 3. 每天進(jìn)行體育鍛煉，最好在戶外陽(yáng)光下； 4. 每天用非藥物減輕壓力方式（尤其通過(guò)鍛煉、沉思、祈禱，以有可能避免壓力）； 5. 不吸煙，不飲酒，及其它可以改變情緒的物質(zhì)； 6. 采用各種方法保持口腔清潔（經(jīng)常刷牙 并用牙線清潔牙齒）； 7. 如果可能，盡量避免接觸食物、水和空氣中的毒素； 8. 想辦法玩，大笑、以愉快感恩積極的心態(tài)面對(duì)自己的人生； 9. 幫助他人，已所不欲，勿施與人； 10. 在生活中力求平靜、安寧、謙遜、簡(jiǎn)樸與愛(ài)。這么感覺(jué)很正常，因?yàn)檫@么同時(shí)發(fā)生的，可預(yù)感的，實(shí)實(shí)在在的一系列問(wèn)題令人根本不可能在有任何希望而言。她對(duì)接受的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和診斷迅速表達(dá)了感激。然而，宗教信仰只是獲取精神健康的一種工具而已。 請(qǐng)你把不舒適（疾?。┻@個(gè)過(guò)程調(diào)整到舒服的過(guò)程。這樣你做的越多，你的感覺(jué)越好。因此， 只有發(fā)生帶來(lái)痛苦的骨折時(shí)，患者才能意識(shí)到自己的骨質(zhì)疏松。如果患有骨質(zhì)疏松，非常輕微的磕碰都能造成髖部骨折。此外，采取對(duì)骨骼有益的生活方式，如營(yíng)養(yǎng)飲食，定期鍛煉，不吸煙，不酗酒，這些都會(huì)有助于形成健壯的骨骼，防止骨折。在瑞典進(jìn)行的研究表明， 18 到 20 歲的男性吸煙者，其骨密度降