【正文】 因被開通或關(guān)閉的程度）可以改變。 病毒已經(jīng)具備以致病方式將其基因封裝并導(dǎo)入人體細(xì)胞的途徑。 用作基因治療載體的幾種不同類型的病毒： 逆轉(zhuǎn)錄酶 病毒 — 一類能從 RNA 基因組產(chǎn)生雙鏈 DNA 副本的病毒。引起普通感冒的病毒就是一種腺病毒。 除了病毒媒介性 基因?qū)胂到y(tǒng)，還有幾種非病毒選擇基因?qū)敕椒?。這種攜帶治療用DNA 的脂質(zhì)體能夠使 DNA 通過靶細(xì)胞膜。 研究人員還在實驗將第 47（人造）染色體導(dǎo)入靶細(xì)胞中。隨著這一具有應(yīng)用前景的方法而同時出現(xiàn)的問題是，將這樣一個大分子導(dǎo)入靶細(xì)胞核的難度很大。 1999 年，基因治 療因 18 歲的杰西 .蓋爾辛格死亡而受到重創(chuàng)。 另一次重大打擊是在 2020 年 1 月，當(dāng)時 FDA 暫停了所有在造血干細(xì)胞中使用 逆轉(zhuǎn)錄酶病毒 載體的基因治療試驗。 FDA 必需根據(jù)生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑咨詢委員會會議的討論意見作出決定。 免疫反應(yīng) — 任何 異物進入人體組織，免疫系統(tǒng)必定進行攻擊。此外，一直令人擔(dān)憂的是，病毒載體一旦導(dǎo)入患者體內(nèi)，它就有恢復(fù)致病力的可能。 基因療法研究的有哪些新進展？ 設(shè)在 洛杉磯的加州大學(xué)研究小組用稱為 聚乙二醇（ PEG）的聚合物把 脂質(zhì)體包膜，然后將基因置入大腦。小塊雙鏈 RNA（短小的干擾 核糖核酸，或 siRNAs）被細(xì)胞用來退化個別序列的 RNA。 基因療法在治療法國患白血病兒童時，因一名兒童發(fā)生 XSCID 病即“ 罩中寶寶綜合征”白血病而被制止。 何謂正常？何謂傷殘？或患?。空l來確定？ 在基因療法剛問世時選 擇這種新療法耗資巨大。因為帕金森病病因不詳，因此被稱為自發(fā)性帕金森病。當(dāng)多巴胺生成減少時，運動系統(tǒng) 神經(jīng)就不能控制身體的運動和協(xié)調(diào)。男性發(fā)病率高于女性。 危險因素 世界范圍內(nèi)只有一小部分病例顯示了明顯的遺傳傾向。許多研究者相信，自由基、年齡增加、中毒和遺傳傾向相互作用是引起帕金森病的相關(guān)因素。多巴胺在黑質(zhì)和大腦的另一部分—— 紋狀體之間傳遞與肌肉活動相關(guān)的信號。 研究發(fā)現(xiàn)，典型的 帕金森患者的黑質(zhì)中多巴胺生成細(xì)胞缺失，達 80%或 80%以上。自由基缺少一個電子，因而，試圖和附近分子進行氧化反應(yīng)來取代，這種氧化反應(yīng)對組織和神經(jīng)元有潛在性的破壞。接觸殺蟲劑或食物里的有毒物質(zhì)都是原因。科學(xué)家在研究帕金森病的根源可能至今仍深藏在 DNA的某一點上。開始時患者也許難以進行某種活動，但一旦開始，病人病情 發(fā)展太快，幾乎以跑步告終。 藥物療法 由于副作用的問題，醫(yī)生通常會推遲讓患者，尤其是年輕患者，使用左多巴。 手術(shù)治療 當(dāng)藥物治療無效，或痙攣、運動障礙等藥物副作用變 得無法忍受時，可以用手術(shù)方法控制疾病的癥狀并改善生活質(zhì)量?？勺鍪中g(shù)但是放棄手術(shù)的患者認(rèn)為，手術(shù)的危險大于好處。 補充治療 很多營養(yǎng)補充劑和藥物可以緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。此療法的目的是加強身體力量，改善平衡，克服步法困難，改善說話和吞咽功能。位于明尼阿波利斯的 Struthers帕金森中心教授練習(xí)改進后的太極拳，各個病程的患者一致反應(yīng)，太極拳使他們獲益匪淺。 關(guān)愛帕金森病患者 陪護者在幫助帕金森患者中起著重要的作用。 第五單元 A 篇 動脈硬化：心血管病的主要原因 什么是動脈硬化？ Atherosclerosis（ 動脈硬化）源于希臘詞 athero (意為粥或糊狀 ) 和 sclerosis (硬 ).它是由脂肪性物質(zhì)、膽固醇、細(xì)胞殘物、鈣和其他物質(zhì)在動脈內(nèi)壁堆積而形成的。有些人病情進展很快，甚至在三十幾歲就發(fā)病。 由于動脈內(nèi)壁受到損壞，脂肪、 膽固醇、血小板、細(xì)胞殘骸、鈣和其他物質(zhì)沉積在動脈壁上。 斑塊還可以是不穩(wěn)定的并可能破裂。如果胳膊和腿的供血量減少，就導(dǎo)致行走困難并最終壞疽。 人們通過兩種途徑獲得膽固醇。通常人體能生成全部所需的膽固醇，因此不必攝入膽固醇。就不得不由稱作脂蛋白的專用“運送者”送進細(xì)胞又送出細(xì)胞。乳糜微滴在腸壁生成。這時富含膽固醇的乳糜微粒的殘留物（ the “chylomicron remnant”），繼續(xù)在血液中循環(huán)，直到肝臟被吸收。 在那里甘油三酸酯分解，或用于能量，或被 肌肉或脂肪細(xì)胞儲存。膽固醇一些被組織用于點構(gòu)細(xì)胞，一些回到肝臟。低密度脂蛋白膽固醇的水平高 (160 mg/dL and 或以上 )表明患心臟病的風(fēng)險增大。超低密度脂蛋白和乳糜微粒把甘油三酸酯釋放到體細(xì)胞時，含有蛋白質(zhì)、脂肪和膽固醇的碎片就分離開來。 高密度脂蛋白膽固醇是“好”膽固醇，因為它含量高，能預(yù)防心臟病發(fā)生。 檢測血液中高密度脂蛋白膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平旨在評估動脈硬化的風(fēng)險，因而有助于確定心臟病發(fā)作或發(fā)生中風(fēng)的風(fēng)險。有關(guān)研究的有前景領(lǐng)域就是找到控制膽固醇和血液中其他脂肪的含量升高的辦法。這可導(dǎo)致更多的膽固醇堆積于動脈壁。這些藥物或者可以通過身體細(xì)胞阻止膽固醇的合成，或通過阻止其由腸道吸收使其消除。細(xì)胞在正常情況下出現(xiàn)在動脈壁上，但他們不正常的生長和增多被認(rèn)為是動脈硬化過程最早期的表現(xiàn)。 研究還表明，循環(huán)血液中炎癥，可能會引發(fā)心臟病和中風(fēng)。例如，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)血流中的膽固醇數(shù)量和冠心病（供應(yīng)心肌血液的動脈本身堵塞）絕對相關(guān)。這就意味著他們晚年患動脈硬化和冠心病的風(fēng)險更高?；颊咦≡簳r間縮短、患者病情加重、危重護理病房不斷增多。一旦生病，就常需要積極干預(yù)，使脆弱的生理平衡得以穩(wěn)定，使疾病痊愈。 ICU 小組 事情越忙，你就越欣賞每個 ICU成員所起的 特殊作用。有些護士有更多的頭銜，責(zé)任也更重大。在有些醫(yī)院， 呼吸治療師除了用“袋 面罩”裝置支持通氣外也施行氣管內(nèi)插管。 ICU小組其他重要成員有社會醫(yī)務(wù)工作者，為患者提供 連續(xù) 的社會心理評估和支持；牧師代表，可以隨時為患者、家屬和 ICU 成員提供精神上的幫助；以及病房秘書，處理行政性工作，如接待、聯(lián)系及 病案 保管。 ICU 收治原因 呼吸系統(tǒng)損傷 — 呼吸窘迫患者，不論無法氧合還是通氣不能，均應(yīng)轉(zhuǎn)入 ICU補氧、上呼吸機。收治目的如果是為了逆轉(zhuǎn)心肌缺血、減少心肌損傷，那么就需要密切監(jiān)護，并迅速采取措施。通過靜脈補液、全血或血液制品治療低血壓，通過內(nèi)窺鏡等診斷檢查，來定位和阻 止不穩(wěn)定患者的出血問題。其它代謝性危象如高鈣血癥等，盡管與腎衰無關(guān)，但也可收住 ICU?；颊咭部赡苡写蟪鲅?，需要密切觀察。 設(shè) 備 床邊監(jiān)測儀 所有患者都有一臺床邊監(jiān)測儀，它可以顯示多種參數(shù)。 患者也可以經(jīng)由頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈在上腔靜脈安放中 心靜脈插管，測定中心靜脈壓（ CVP），由此估計患者的血容量。 PAC 可以連續(xù)顯示肺動脈壓及其他多種變量，如心排血量，也可以間斷顯示肺動脈閉塞壓或楔壓。設(shè)置床邊監(jiān)測儀可以警示下列情況：心動過緩或過速，低或高血壓、呼吸急促和 /或氧減飽和。如果患者呼吸衰竭并不能達到足夠的潮氣量，呼吸機就可以按預(yù)先設(shè)置的潮氣量和呼吸率進行輸送。 ` 第七單元 A 篇 微創(chuàng)外科的新進展 20 世紀(jì)初以來 , 微創(chuàng)外科已成為外科技 術(shù)領(lǐng)域里最重要的革命。例如，一種虛擬的腹腔鏡模擬裝置近來被用作三維腹腔鏡。婦科醫(yī)生在手術(shù)中使用的是用于照明和觀察的純光學(xué)望遠鏡，而且沒有助手。它使助手看到與醫(yī)生同樣的畫面，因此助手就能操作攝像機（使得醫(yī)生能夠用雙手做手術(shù)）并縮小內(nèi)臟畫面以改進手術(shù)質(zhì)量。 微創(chuàng)外科手術(shù)在保持醫(yī)療質(zhì)量的同時，已將對外科手術(shù)的專注轉(zhuǎn)向了減少患者不健康狀況。 利用前哨淋巴結(jié)病理切片使分期乳腺癌相關(guān)的發(fā)病率降至最低。 患者的需求有可能就是未來的發(fā)展。次年，第二組文章 報告總住院時間低至 天。據(jù)估計， 英國國民健康保險每年用于 胃食管回流病患者所需的 H2拮抗藥及質(zhì)子泵抑制劑等藥物的費用分別為 60,000,000 和 90,000,000 英磅。恰當(dāng)選擇病例手術(shù)效果更好、長久。 微創(chuàng)技術(shù) 已確認(rèn)的 腹腔鏡 尼森 胃底折術(shù) 胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù) Lichtenstein修補術(shù)的復(fù)發(fā)率要比 Shouldice 修補術(shù) 10 倍，而后者在當(dāng)時是標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)。 一個問題是，在患者康復(fù)方面（微創(chuàng)手術(shù)的一個關(guān)鍵特點）難以體現(xiàn)出更多好處，因為大部分患者都能耐受開放手術(shù)。 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù) 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)在技術(shù)上要求很高，而大多數(shù)外科醫(yī)生又不愿花費時間去掌握這項技術(shù)。 各有側(cè)重的前瞻性隨機性試驗在英國和美國正處于進行之中。外科醫(yī)生的手通過一個小切口直接進入腹膜腔，用一種專用筒套來維持氣腹。 腹腔鏡 脾切除術(shù) 腹腔鏡 脾切除術(shù)是摘除正尺寸的首選操作。 腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 腹腔鏡腎上腺切除術(shù) 1992 年首次報導(dǎo)，現(xiàn)在用于大多數(shù)腎上腺異?；颊?。 前哨淋巴結(jié)病理切片 乳腺外科引進前哨淋巴結(jié)病理切片技術(shù)在限制對腋窩陽性淋巴結(jié)患者做乳腺全切除的需要方面有巨大潛力。 微創(chuàng)技術(shù)也適合于在腋窩部位做的手術(shù)，初步成果令人鼓舞。一 項研究表明這些患者不僅是多重抗藥型 (MDR)結(jié)核，而且也是廣泛耐藥型（ XDR）結(jié)核。除 1 人外，所有患者均死于結(jié)核。但這并不是廣泛耐藥型結(jié)核第一次被發(fā)現(xiàn)。 2020 年秋，國際專家就廣泛抗藥型結(jié)核實驗室病例的定義、可疑性廣泛耐藥型結(jié)核臨床控制的行動框架、國家肺結(jié)核控制項目的含義、衛(wèi)生保健工作者的保護、監(jiān)督以及倡導(dǎo)、信息交流和社會動員達成了共識?？刂平Y(jié)核的關(guān)鍵是：盡早做出準(zhǔn)確的診斷，及時正確地治療。 廣泛耐藥型結(jié)核的形成也一樣 — 服用一線藥物無效的病人不正確地使用二線藥物。 因此，迫切需要能夠中斷這種惡性循環(huán)的辦法。 然而，一旦廣泛耐藥型結(jié)核蔓延，預(yù)防是不夠的。二線治療必須在嚴(yán)格的控制和監(jiān)督下持續(xù) 18 個月，而且病人必須接受咨詢服務(wù)和醫(yī)療支持，因為抗藥性的進一步發(fā)展將使他們幾乎無法治療。 抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物 通過修復(fù)病人的免疫活性使病人免受肺結(jié)核的侵襲?？人圆∪顺３５阶罱脑\所就診，如果他們得了肺結(jié)核而沒有及時診斷并治療，他們就會傳播這種疾病。 此外，控制廣泛耐藥型結(jié)核需要監(jiān)督 系統(tǒng)。 2020 年 7 月生效的2020 年國際衛(wèi)生條例提供了這樣一個框架，這個框架確定了國際衛(wèi)生組織和各國政府在識別公共衛(wèi)生緊急情況并對此做出反應(yīng)以及共享有關(guān)信息方面的作用。理想的做法是，如果懷疑患肺結(jié)核，就應(yīng)就地診斷并應(yīng)盡快了解藥物過敏史以便治療。新的治療方法幾年內(nèi)可能不會出現(xiàn) —— 因此必須 確保只有在正確的監(jiān)督下才能使用二線藥品，以保證目前藥品的有效性。 這一策略強調(diào)推廣高質(zhì)量的 DOTS 項目，對 HIV 合并肺結(jié)核及抗藥性加以重視，加強醫(yī)療系統(tǒng)和基本醫(yī)療服務(wù)，鼓勵所有的醫(yī)務(wù)人員遵循良好的職業(yè)道德，使患者和社區(qū)居民增進健康， 促進和提升該領(lǐng)域的研究。 第九單元 A 篇 人甲型禽流感 （ H5N1） 感染 在亞洲 ， 一場史無前例的高致病性動物流行病甲型禽流感 （ H5N1） 病毒跨越物種屏障 ， 造成許多人死亡 ， 并構(gòu)成越來越嚴(yán)峻的大流行威脅。 傳播 人流感的傳播方式包括吸入傳染性飛沫和飛沫核，包括直接接觸和有可能通過（污染物）間接接觸，將病毒自我接種到上呼吸道或結(jié)膜的黏膜上。 接觸病禽與屠宰禽類與甲型流感（ H5N1）血清陽性相關(guān)。已有人發(fā)現(xiàn)在實驗室條件下貓科動物之間的傳播。 1997年，沒有明確發(fā)生由社交接觸造成的人際傳播，對有接觸史的醫(yī)務(wù)人員的血清學(xué)研究提示傳播是無效的。迄今為止，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院內(nèi)傳播危險較低，即使在未使用適當(dāng)?shù)母綦x措施情況下也如此。廣泛使用未經(jīng)處理的家禽糞便作肥料是另一種可能的危險因素。 潛伏期 甲型禽流感（ H5N1）的潛伏期可能長于其它已知類型的人流感。上呼吸道癥狀只是有時存在。一份報告報道了 2例表現(xiàn)為腦病和腹瀉而沒有明顯呼吸道癥狀的患者。痰量不等，有時帶血。胸腔積液不常見。多臟器衰竭伴腎功能不全體征和有時發(fā)生心臟受損（包括心臟擴張和室上性心動過速性心律失常）的病例很常見。在泰國年齡小于 15歲的患者中，病死率為 89％。在泰國，死亡危險的升高與入院時白細(xì)胞、血小板以及特別是淋巴細(xì)胞計數(shù)減少相關(guān)。香港早期研究也發(fā)現(xiàn)，鼻咽標(biāo)本的病毒負(fù)荷低。在 大多數(shù)患者中，除了采用廣譜抗生素進行常規(guī)治療外，還要采用抗病毒藥物（聯(lián)合或不聯(lián)合使用皮質(zhì)類固醇）進行治療。在患者使用奧司他韋后 2天或 3天內(nèi)培養(yǎng)出病毒便消失了。雖然有關(guān)研究已經(jīng)極大地提高了我們對 I 型及 II 型糖尿病的認(rèn)識，但仍然有許多工作要做。 這一見解恰好與家庭檢測血糖系統(tǒng)的發(fā)展相吻合，使全天檢測血糖成為可能，也與新的胰島素制劑、胰島素輸送裝置（比如胰島素泵）以及口服抗糖尿病藥物的出現(xiàn)相吻合。這一自身免疫過程是由遺傳和環(huán)境因素引起的，而且多個基因都與發(fā)病機制有關(guān)。 現(xiàn)在需要既切實可行又能應(yīng)用于所有 I型糖尿病患者的嚴(yán)格控制血糖的新方法，包括胰島素的輸注方法、更好的胰島素構(gòu)型以及實用而又負(fù)擔(dān)得起、無創(chuàng)的自我檢測血糖的方法，該檢測 方法應(yīng)能與患者特異性的胰島素治療方案配套。 II 型糖尿病是異源性的、多基因疾病，其致病基因已在該病選定的亞型中得到確認(rèn)。一些容易引起肥胖的激素、基因和環(huán)境因素已經(jīng)被證實。如果充足，代償?shù)母咭葝u素血癥能把血糖水平維持在正常范圍。研究人員開始了解 II 型糖尿病易感性的復(fù)雜異源的遺傳決定因素。伴隨著這些機會而來的是源源不斷的挑戰(zhàn)和障礙。對科學(xué)家個人資助的增加是這種努力的基石。免疫破壞過程的基礎(chǔ)細(xì)胞生物學(xué)問題必須解決，特異性的 β 細(xì)胞自身抗原必須確認(rèn)，