【正文】 ......... 45 住院病程記錄 .................................................................... 45 首次病程記錄 .................................................................. 46 日常病程記錄 .................................................................. 47 會(huì)診記錄 ..................................................................... 48 術(shù)前小結(jié) ..................................................................... 49 產(chǎn)程圖 ....................................................................... 50 體溫記錄 ........................................................................ 51 體溫護(hù)理記錄 .................................................................. 51 新生兒體溫記錄 ................................................................ 53 一般治療處置記錄 ................................................................ 55 手術(shù)記錄 ...................................................................... 55 4 護(hù)理操作記錄 .................................................................... 56 一般護(hù)理記錄 .................................................................. 56 特殊護(hù)理記錄 .................................................................. 57 手術(shù)護(hù)理記錄 .................................................................. 58 出院病歷記錄 .................................................................... 60 出院記錄 ...................................................................... 60 轉(zhuǎn)診記錄 ......................................................................... 61 轉(zhuǎn)診記錄單 ..................................................................... 61 知情告知信息 ..................................................................... 62 輸血同意書 ..................................................................... 62 特殊檢查及治療同意書 ........................................................... 64 手術(shù)同意書 ..................................................................... 65 麻醉同意書 ..................................................................... 66 病重（危）通知書 ............................................................... 67 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書 ........................................................... 68 住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單 ......................................................... 70 院外專家會(huì)診申請(qǐng)書 ............................................................. 71 有創(chuàng)性診斷、治療操作同意書 ..................................................... 72 出院通知書 .................................................................... 73 其他醫(yī)療知情同意書 ............................................................ 74 傳染病報(bào)告 ........................................................................ 75 醫(yī)院感染調(diào)查表 ................................................................. 75 Ⅰ 電子病歷 管理 信息系統(tǒng) 系統(tǒng)約束 【查詢】：點(diǎn)擊此類按鈕，系統(tǒng)將根據(jù)查詢條件讀取對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)信息并顯示。 【保存】：點(diǎn)擊此類按鈕，系統(tǒng)將用戶錄入的數(shù)據(jù)信息或者修改的數(shù)據(jù)信息更新到數(shù)據(jù)庫中。如圖所示： 10 系統(tǒng)首頁 系統(tǒng)首頁說明： 分為 三 大部分： （ 1） 最上面顯示 當(dāng)前登錄用戶的信息，可以進(jìn)行【修改密碼】 、【注銷】 操作 。 注：角色的創(chuàng)建是由創(chuàng)建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來決定的，即首先要?jiǎng)?chuàng)建醫(yī)療機(jī)構(gòu)，接著創(chuàng)建與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)角色信息。 操作說明： 點(diǎn)擊【系統(tǒng)用戶 管理 】→【 系統(tǒng)用戶管理 】，彈出如圖： （ 1）選擇查詢條件：輸入用戶 登錄名 ； （ 2）點(diǎn)擊 【查詢】按鈕，顯示符合條件的用戶信息。 首先由醫(yī)療機(jī)構(gòu)用戶管理員通過【醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息】功能模塊下載本醫(yī)院的人員科室信息，下載成功后，即醫(yī)院人員與相對(duì)應(yīng)的科室信息已關(guān)聯(lián)起來，如下圖說明： 下載人員 科室信息 頁面 ： 醫(yī)院人員科室信息下載成功后，再次查看【系統(tǒng)用戶管理】模塊的人員科室信息， 點(diǎn)擊【科室權(quán)限分配】鏈接， 如下圖： 注：雖然用戶和科室已經(jīng)關(guān)聯(lián)，倘若需要添加或者修改用戶的科室分配，可以通過上述所述的手動(dòng)更新用戶的科室分配信息。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)用戶管理員對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息進(jìn)行維護(hù)時(shí)需注意幾個(gè)方面： （ 1） 【服務(wù)信息】下面的醫(yī)院服務(wù)器地址等信息要與本醫(yī)院的信息一致， 否則無法進(jìn)行操作， 如下圖： 20 （ 2） 【基礎(chǔ)信息】下面的編碼前綴需要與本醫(yī)院名稱拼音大寫一致，這樣在下載本醫(yī)院相關(guān)信息時(shí)能夠保持一致，如下圖： 醫(yī)療機(jī)構(gòu) 信息 （ 1） 選擇需要?jiǎng)h除的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息， 點(diǎn)擊【刪除】鏈接，彈出對(duì)話框提示； （ 2）詢問是否確定刪除，若確定刪除，則將刪除此記錄，信息列表中將不再 顯示此記錄。 注： 倘若 停用 的床位 有 病人正在使用，有相應(yīng)的提示信息，不能 停用 。 此功能必須在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)中才能使用 （ 2）下面闡述的主要是住院病人，門診病人與住院病人的操作都類似。 如下圖所示： （ 1）選擇需要?jiǎng)h除的病人記錄，點(diǎn)擊【刪除】鏈接，彈出對(duì)話框提示框； （ 2）詢問是否確認(rèn)刪除此病人信息 ， 若確定刪除，則將刪除此記錄，信息列表中將不再顯示此記錄。 病歷文檔模 板 管理 病歷文檔模塊管理 模塊下分為： 病歷文檔模塊管理和自定義病歷模板管理 。 病歷文檔模板 信息 （ 1） 選擇需要編輯的病歷文檔模板記錄， 點(diǎn)擊【刪除】鏈接，彈出對(duì)話框提示； （ 2）詢問是否確定刪除，若確定刪除，則將刪除此記錄，信息列表中將不再顯示此記錄。 注：該功能由系統(tǒng)管理員使用 操作說明 : 點(diǎn)擊【 業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄分類 】→【 業(yè)務(wù)菜單配置管理 】，彈出如圖： 業(yè)務(wù)菜單配置 信息 （ 1）選擇查詢條件：選擇 業(yè)務(wù)記錄名稱； （ 3）點(diǎn)擊【查詢】按鈕，顯示符合條件的 業(yè)務(wù)菜單配置 信息。 住院病歷記錄 住院病歷記錄 模塊下有 住院病案首頁、入院病歷記錄、住院醫(yī)囑、住院病程記錄、體溫記錄、一般治療處置記錄、護(hù)理操作記錄、出院病歷記錄 。 操作說明 : 點(diǎn)擊【住院病歷記錄】→【住院醫(yī)囑】→【臨時(shí)醫(yī)囑】，彈出如圖： 臨時(shí) 醫(yī)囑信息 （ 1）點(diǎn)擊【新增】按鈕，轉(zhuǎn)到新增頁面； 根據(jù)模板創(chuàng)建初始文檔 ： 臨時(shí) 醫(yī)囑信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息， 點(diǎn)擊【編輯】鏈接，轉(zhuǎn)到修改頁面； 修改文檔內(nèi)容，或與新增雷同重新創(chuàng)建文檔 45 注：當(dāng)前文檔非現(xiàn)登錄人創(chuàng)建，只能做批注文檔存儲(chǔ)，不可直接修改他人錄入的病歷記錄，改動(dòng)的時(shí)候只有一個(gè)保存批注按鈕，公共業(yè)務(wù)除外（如：體溫記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等） 臨時(shí) 醫(yī)囑批注信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息，點(diǎn)擊【查看批注】鏈接，轉(zhuǎn)到查看頁面； （ 2） 例如： 入院記錄信息 His 相關(guān)用藥信息 功能說明 :主要查詢和導(dǎo)入相應(yīng)的 His用藥信息。 操作說明 : 點(diǎn)擊【住院病歷記錄】→【住院病程記錄】→【 術(shù)前小結(jié) 】，彈出如圖： 術(shù)前小結(jié) 信息 （ 1）點(diǎn)擊【新增】按鈕，轉(zhuǎn)到新增頁面； 根據(jù)模板創(chuàng)建初始文檔 ： 術(shù)前小結(jié) 信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息， 點(diǎn)擊【編輯】鏈接，轉(zhuǎn)到修改頁面； 50 修改文檔內(nèi)容，或與新增雷同重新創(chuàng)建文檔 注：當(dāng)前文檔非現(xiàn)登錄人創(chuàng)建，只能做批注文檔存儲(chǔ)， 不可直接修改他人錄入的病歷記錄，改動(dòng)的時(shí)候只有一個(gè)保存批注按鈕，公共業(yè)務(wù)除外（如：體溫記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等） 術(shù)前小結(jié) 批注信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息，點(diǎn)擊【查看批注】鏈接，轉(zhuǎn)到查看頁面； （ 2） 例如： 入院記錄信息 產(chǎn)程圖 功能說明 :主要 對(duì) 產(chǎn)程圖 信息 進(jìn)行維護(hù)。 手術(shù)記 錄 功能說明 :主要對(duì) 手術(shù) 記錄信息進(jìn)行維護(hù)。 轉(zhuǎn)診記錄單 功能說明 :主要 對(duì) 轉(zhuǎn)診記錄信息 進(jìn)行維護(hù) 。 操作說明 : 點(diǎn)擊【知情告知信息】→【 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書 】，彈出如圖 ： 69 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書 信息 （ 1）點(diǎn)擊【新增】按鈕，轉(zhuǎn)到新增頁面； 根據(jù)模板創(chuàng)建初始文檔 ： 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書 信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息， 點(diǎn)擊【編輯】鏈接，轉(zhuǎn)到修改頁面； 修改文檔內(nèi)容，或與新增雷同重新創(chuàng)建文檔 注：當(dāng)前文檔非現(xiàn)登錄人創(chuàng)建，只能做批注文檔存儲(chǔ)，不可直接修改他人錄入的病歷記錄，改動(dòng)的時(shí)候只有一個(gè)保存批注按鈕，公共業(yè)務(wù)除外（如：體溫記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等） 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院同意書 批注信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息，點(diǎn)擊【查看批注】鏈接，轉(zhuǎn)到查看 頁面； （ 2） 例如： 入院記錄信息 70 住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單 功能說明 :主要 對(duì) 住院病人外出請(qǐng)假申請(qǐng)單信息進(jìn)行維護(hù) 。 醫(yī)院感染調(diào)查 表 功能說明 :主要 對(duì) 醫(yī)院感染調(diào)查信息進(jìn)行維護(hù) 。 操作說明 : 點(diǎn)擊【知情告知信息】→【 麻醉同意書 】，彈出如圖： 同意書 信息 （ 1）點(diǎn)擊【新增】按鈕，轉(zhuǎn)到新增頁面； 根據(jù)模板創(chuàng)建初始文檔 ： 同意書 信息 （ 1）選擇某一條數(shù)據(jù)記錄信息， 點(diǎn)擊【編輯】鏈接，轉(zhuǎn)到修改頁面； 67 修改文檔內(nèi)容，或與新增雷同重新創(chuàng)建文檔 注：當(dāng)前文檔非現(xiàn)登錄人創(chuàng)建，只能做批注文檔存儲(chǔ)，不可直接修改他人錄入的病歷記錄，改動(dòng)的時(shí)候只有一個(gè)保 存批注按鈕，公共業(yè)務(wù)除外（如：體溫記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑等） 同意書