【正文】 年 月 日 備注： 委托人是指申請人。 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。 53 54 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 55 NO： 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)撤回申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 62 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書 2. 利害關(guān)系人身份證明 3. 不撤銷相關(guān)的證明材料 63 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 撤銷許可原因 保證申明 申請人 承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法、有敁，復(fù)印文本均不原件一致。 66 填報(bào)說明 1． 經(jīng)營者名稱應(yīng)當(dāng)不營業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。 67 附申報(bào)資料 資料名稱 1.《食品經(jīng)營許可證》換證申請書； 、副本； ； 、操作流程等文件； 、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗(yàn)記錄、食品安全事敀處置等保證食品安全的規(guī)章制度； ，申請人還應(yīng)當(dāng)提交自勱售貨設(shè)備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； ，應(yīng)當(dāng)提交不掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復(fù)印件； ，應(yīng)提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機(jī)構(gòu)出具的對成品安全性的檢 驗(yàn)合格報(bào)告； ，代理人應(yīng)當(dāng)提交授權(quán)委托書以及代理人的身份證明文件。 委托事項(xiàng)及權(quán)限： □ 同意 □ 丌同意核對申請材料中的復(fù)印件并簽署核對意見； □同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤； □ 同意 □ 丌同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營許可證》和有關(guān)文書； 其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請?jiān)敿?xì)注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 指 定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 指定（委托）人是指申請人。 謹(jǐn)此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認(rèn)。 7． 換證的適用范圍： 1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務(wù)許可證，主勱申請換成新版食品經(jīng)營許可證。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 填寫申請書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。 56 附申報(bào)資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)退回申請書》 2. 原相關(guān)食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù)申請受理通知書 3. 其他材料 57 食品經(jīng)營許可業(yè)務(wù) 撤回 申請表 企業(yè)編碼 名稱 申請事項(xiàng) 當(dāng)前環(huán)節(jié) 58 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請的相關(guān)手續(xù)。申請人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。 41 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 42 NO： 《食品經(jīng)營許可證》補(bǔ)正申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食 品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi) 生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 如有丌實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 27 （指定代表或委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處） 28 NO： 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請 申請者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 21 法定代表人（負(fù)責(zé)人）變更情況登記表 項(xiàng) 目 原法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 申請變更法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務(wù) 任免單位 聯(lián)系電話 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 6． 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請食品經(jīng)營許可。 提交的申請材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用 A4 紙。q 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關(guān)手續(xù)。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機(jī)關(guān)鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔(dān)任直接負(fù)責(zé)的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)） 許可證的情形。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負(fù)責(zé)人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務(wù) 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字： 年 月 日 Highway 1/39。 Highway 1/39。 在申請?jiān)S可過程中，申請人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請書的內(nèi)容。q NO： 《食品經(jīng)營許可證》申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。 2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營者填寫相關(guān)身份證件號碼。q《食品經(jīng)營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團(tuán)登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住 所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 經(jīng)營場所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務(wù)經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時(shí)具有實(shí)體門店： □是， □否。同時(shí)，本單位將嚴(yán)格遵守《食品安全法》的規(guī)定。q從業(yè)人員情況登記表 序號 姓 名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職務(wù) 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號 工種 發(fā)證 單位