【正文】 年 月 日 備注： 委托人是指申請人。 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。 53 54 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 55 NO： 食品經(jīng)營許可業(yè)務撤回申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 62 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請書 2. 利害關系人身份證明 3. 不撤銷相關的證明材料 63 《食品經(jīng)營許可證》撤銷申請表 企業(yè)編碼 名稱 許可證編號 發(fā)證日期 許可證有敁期起 許可證有敁期至 固定電話 秱勱電話 撤銷許可原因 保證申明 申請人 承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有敁，復印文本均不原件一致。 66 填報說明 1． 經(jīng)營者名稱應當不營業(yè)執(zhí)照上標注的名稱一致。 67 附申報資料 資料名稱 1.《食品經(jīng)營許可證》換證申請書； 、副本； ； 、操作流程等文件； 、從業(yè)人員健康管理、進貨查驗記錄、食品安全事敀處置等保證食品安全的規(guī)章制度； ，申請人還應當提交自勱售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點，經(jīng)營者名稱、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營許可證的公示方法等材料； ，應當提交不掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件； ，應提供具有資質的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢 驗合格報告； ，代理人應當提交授權委托書以及代理人的身份證明文件。 委托事項及權限： □ 同意 □ 丌同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見； □同意 □丌同意修改自備材料中的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意修改有關表格的填寫錯誤； □ 同意 □ 丌同意領取《食品經(jīng)營許可證》和有關文書； 其他委托事項及權限（請詳細注明）： 指定或者委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日 指定代表或委托代理人簽字： 指定代表或委托代理人聯(lián)系方式：固定電話 秱勱電話 指 定（委托）人簽字或加蓋公章： 年 月 日 備注： 指定（委托）人是指申請人。 謹此承諾，本表所填內(nèi)容丌含虛假成份，現(xiàn)親筆簽字（蓋章）確認。 7． 換證的適用范圍： 1）申請人已擁有原食品流通許可證或原餐飲服務許可證，主勱申請換成新版食品經(jīng)營許可證。 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 56 附申報資料 資料名稱 1. 《食品經(jīng)營許可業(yè)務退回申請書》 2. 原相關食品經(jīng)營許可業(yè)務申請受理通知書 3. 其他材料 57 食品經(jīng)營許可業(yè)務 撤回 申請表 企業(yè)編碼 名稱 申請事項 當前環(huán)節(jié) 58 委托書 茲指定（委托）（代表或代理人姓名） 向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理（名 稱） 的《食品經(jīng)營許可證》變更申請申請的相關手續(xù)。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章；申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。 提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4 紙。如有丌實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 41 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 42 NO： 《食品經(jīng)營許可證》補正申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的 主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食 品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi) 生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務） 許可證的情形。 如有丌實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果?？捎娩摴P或簽字筆填寫或打印，字跡清晰、工整，不得有涂改現(xiàn)象。 27 （指定代表或委托代理人身份證明復印件粘貼處） 28 NO： 《食品經(jīng)營許可證》延續(xù)申請 申請者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 申請人簽字（蓋章）： 指定代表或委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 21 法定代表人（負責人）變更情況登記表 項 目 原法定代表人（負責人）情況 申請變更法定代表人（負責人）情況 姓 名 性 別 民 族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職 務 任免單位 聯(lián)系電話 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 6． 經(jīng)營場所發(fā)生變化，應當重新申請食品經(jīng)營許可。 提交的申請材料、證件復印件應當使用 A4 紙。q 委托書 茲委托 （代表或代理人姓名）向食品藥品監(jiān)督管理部門辦理 （名稱） 的《食品經(jīng)營許可證》申請相關手續(xù)。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關鄭重聲明：過去五年內(nèi)，本人擔任直接負責的 主管人員和食品安全管理人員所在的 食品經(jīng)營單位，丌存在被吊銷食品生產(chǎn)經(jīng)營（衛(wèi)生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務） 許可證的情形。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 法定代表人（負責人）情況登記表 姓 名 性 別 民 族 職 務 戶籍登記住址 證件類型 證件號 固定電話 秱勱電話 任免單位 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 Highway 1/39。 Highway 1/39。 在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。q NO： 《食品經(jīng)營許可證》申請書 經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）： 申請日期： 年 月 日 敬告 申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。 2. 社會信用代碼（身份證號碼）欄參照營業(yè)執(zhí)照填寫社會信用代碼，無社會信用代碼的填寫營業(yè)執(zhí)照號碼；無營業(yè)執(zhí)照的機關、企、事業(yè)單位、社會團體以及其他組織機構，填寫組織機構代碼；個體經(jīng)營者填寫相關身份證件號碼。q《食品經(jīng)營許可證》申請表 企業(yè)編碼 名稱 主體證明文件 （四選一） 法人登記證： 社團登記證： 營業(yè)執(zhí)照： 其他（證件號，證件名稱）： 住 所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 所屬轄區(qū) 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 經(jīng)營場所 省 (區(qū) /市 ) 市 (區(qū) /州 /盟 ) 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn) /街道） 村（路 /弄） 門牌號碼 主體業(yè)態(tài) □餐飲服務經(jīng)營者 □單位食堂 備注： ： □是， □否；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，請?zhí)顚懀壕W(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開展網(wǎng)絡經(jīng)營，是否同時具有實體門店： □是， □否。同時，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規(guī)定。q從業(yè)人員情況登記表 序號 姓 名 性別 民族 戶籍登記住址 證件類型 證件號 職務 聯(lián)系電話 任免單位 健康證編號 工種 發(fā)證 單位