【正文】 不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。產(chǎn)房、母嬰室的醫(yī)院感染管理制度 產(chǎn)房（1） 布局合理，嚴(yán)格劃分無菌區(qū)，清潔區(qū)，污染區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確，無菌區(qū)內(nèi)設(shè)置正常分娩室，隔離分娩床，無菌物品存放柜；清潔區(qū)內(nèi)設(shè)置刷手間，待產(chǎn)室，隔離待產(chǎn)室，器械室，辦公室；污染區(qū)內(nèi)設(shè)置更衣室，產(chǎn)婦接收區(qū)，污物間，衛(wèi)生間，車輛轉(zhuǎn)換處。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用具單獨(dú)使用，雙消毒。 病人的安置應(yīng)感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安置。 對特殊感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。 傳染病患者血液凈化在隔離凈化間內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相應(yīng)的隔離、消毒措施。每一手術(shù)間限制一張手術(shù)臺。 醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守 滅菌制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程。1 按規(guī)定在手術(shù)前一小時(shí)開啟空氣消毒器，保持動態(tài)下的空氣潔凈狀態(tài)。 一次性使用無菌醫(yī)療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間，其使用與管理見醫(yī)院《一次性醫(yī)療用品使用管理制度》 有明確的質(zhì)量管理和監(jiān)測措施。（4） 儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，防止污染。 棉簽、棉球須高壓滅菌，滅菌后應(yīng)在有效期內(nèi)使用，開啟后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，建議使用小包裝。 保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生。 對口腔診療器械進(jìn)行清洗、消毒或者滅菌時(shí)，工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做好個(gè)人防護(hù)工作。消化道內(nèi)窺鏡必須消毒；活檢鉗應(yīng)滅菌處理。1 每日監(jiān)測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。 陪住者應(yīng)穿隔離衣及鞋套，探視者應(yīng)穿一次性鞋套及用一次性坐墊，根據(jù)病種隔離要求，有條件的探視者可穿隔離衣。以防止醫(yī)護(hù)人員皮膚、粘膜和衣物的污染。著裝要求：工作服、工作帽、醫(yī)用口罩、工作鞋。 乙類傳染病中的艾滋病、病毒性肝炎、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱、炭疽、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷寒和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾、森林腦炎的傳染病病人或疑似傳染病病人、病原攜帶者在診斷后，應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)報(bào)告感染管理科，感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。 傳染病疫情管理相關(guān)數(shù)據(jù)分類歸檔保存。 拒絕參加培訓(xùn)者按有關(guān)制度處理。 疫情報(bào)告人員必須經(jīng)過縣級以上疾控制機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)，并經(jīng)考試合格取得合格證書后才能負(fù)責(zé)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作。 年終進(jìn)行傳染病工作總結(jié)，通報(bào)全院。 負(fù)責(zé)對消毒產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行生物和化學(xué)監(jiān)測。 供應(yīng)室負(fù)責(zé)一次性使用注射器、輸液器、輸血器、各種穿針等使用，必須進(jìn)行熱源監(jiān)測，監(jiān)測合格方可投入臨床使用。1 后勤部負(fù)責(zé)建立醫(yī)療廢物（一次性使用注射器、輸液器）的回收、轉(zhuǎn)運(yùn)管理制度，確保及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，無流失、遺散等。 傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的生活垃圾，按照醫(yī)療廢物進(jìn)行管理和處置。%的過氧乙酸或用含氯消毒劑2000mg/L浸泡60分鐘。 盛裝醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方式，使用包裝物或者容器的封口緊實(shí)、嚴(yán)密。 各臨床科室及醫(yī)技科室應(yīng)建立醫(yī)療廢物管理登記簿，及時(shí)將轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，書寫自己要清晰。 供應(yīng)室負(fù)責(zé)定期對臨床科室一次性使用醫(yī)療用品的回收、毀型記錄和醫(yī)療廢物回收記錄進(jìn)行檢查，與發(fā)放記錄進(jìn)行核對，確保無流失。 設(shè)備科負(fù)責(zé)對每次購進(jìn)的一次性使用醫(yī)療用品建立登記賬冊，并及時(shí)將樣品送供應(yīng)室做監(jiān)測。 設(shè)備科負(fù)責(zé)審核采購消毒產(chǎn)品的“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進(jìn)口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標(biāo)識。 每月進(jìn)行傳染病工作總結(jié)，通報(bào)全院。 疫情管理人員，不得泄露信息報(bào)告系統(tǒng)操作賬號和密碼，密碼要一個(gè)月更換一次。 培訓(xùn)要有簽到、完整的培訓(xùn)記錄、試卷等。 對甲類傳染病和按照甲類管理的乙類傳染病病人、疑似病人和病原攜帶者，其他傳染病和不明原因的疾病暴發(fā)、少見傳染病和本地已消除的傳染病的報(bào)告信息，立即上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)和區(qū)疾病控制中心，經(jīng)疾病控制中心確認(rèn)后，按照法定報(bào)告時(shí)限進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告。傳染病疫情報(bào)告登記制度為加強(qiáng)傳染病信息報(bào)告管理，提高報(bào)告質(zhì)量，根據(jù)《傳染病信息報(bào)告管理規(guī)范》制定此制度：衛(wèi)生部規(guī)定的法定傳染?。悍旨?、乙、丙三類。（8）污染環(huán)境或不能保持環(huán)境衛(wèi)生的病人應(yīng)隔離。（2）戴手套：接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)，接觸病人粘膜和非完整皮膚前均應(yīng)戴手套；對病人既接觸清潔部位，又接觸污染部位時(shí)應(yīng)更換手套。 空氣、物表及地面常規(guī)清潔消毒。 消毒后的內(nèi)窺鏡，儲存前先干燥處理，在懸掛保存于無菌柜內(nèi)。 內(nèi)窺鏡室工作人員必須經(jīng)過預(yù)防醫(yī)院感染相關(guān)知識的培訓(xùn)，包括內(nèi)窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監(jiān)測、記錄和保存、個(gè)人防護(hù)措施等。 凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。 報(bào)告單應(yīng)消毒后發(fā)放（或電腦打印）。 使用合格的一次性檢驗(yàn)用品，用后進(jìn)行無害化處理。（2） 各區(qū)潔凈度的要求：血漿置換術(shù)應(yīng)在II類環(huán)境中進(jìn)行，并配有相應(yīng)的隔離設(shè)施。 工作人員進(jìn)入無菌物品存放區(qū)要穿工作服、戴口罩、更換拖鞋；室內(nèi)每日紫外線燈照射消毒二次；物品柜、臺面每日消毒擦拭一次；每月進(jìn)行一次空氣細(xì)菌監(jiān)測。接送隔離病人的平車應(yīng)專車專用，用后嚴(yán)格消毒。 洗手刷應(yīng)一用一滅菌。手術(shù)室的醫(yī)院感染管理制度 布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染區(qū)，清潔區(qū)，無菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確。 進(jìn)入血液凈化室應(yīng)更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格洗手。 加強(qiáng)對各種監(jiān)護(hù)儀設(shè)置，衛(wèi)生材料及病人用物的消毒與管理。ICU的醫(yī)院感染管理制度 布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護(hù)區(qū)。產(chǎn)婦在傳染病急性期應(yīng)暫停哺乳。設(shè)置專用拖布，標(biāo)記明確，專桶清洗，懸掛晾干，定期消毒。 無菌物品必須一人一用一滅菌。 對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。 病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒。但危重患者可在未知病原菌及藥敏結(jié)果前可根據(jù)患者發(fā)病情況和臨床用藥經(jīng)驗(yàn)推斷做可能的病原菌及最佳的給藥方案。 大小便器固定使用，定期消毒。1 各種廢棄標(biāo)本必須滅菌處理后，裝入黃色垃圾袋密封，化驗(yàn)單應(yīng)消毒后發(fā)出。并采取相應(yīng)措施，妥善處理，特殊感染及時(shí)隔離。 對不符合衛(wèi)生部頒發(fā)的各項(xiàng)內(nèi)容的檢測結(jié)果，臨床科室及時(shí)追究發(fā)生原因，采取或改進(jìn)有效措施及時(shí)糾正，否則追究科室和責(zé)任者責(zé)任。 需滅菌的內(nèi)窺鏡每月生物監(jiān)測一次；消毒的內(nèi)窺鏡每季生物監(jiān)測一次。1 各種醫(yī)療用具、藥杯、餐具等，必須消毒后在用。 床單要濕掃，做到一床一套、床頭桌一桌一塊抹布，用完后浸泡消毒后備用。1 一次性使用注射器、采血針、采血管，輸液器要一人一針一管一用，用后毀型按醫(yī)療廢物收集處理。疑似傳染病人應(yīng)在觀察室隔離，病人的排泄物和用過的物品要進(jìn)行消毒處理。 使用合格的消毒劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品。 臨床各科室醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，并不斷加強(qiáng)有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，不斷提高院內(nèi)感染控制水平。 醫(yī)院感染病例由臨床經(jīng)治醫(yī)生按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行初步診斷，及時(shí)進(jìn)行病原微生物檢測，并且保證感染病例病原微生物檢測率≥50%。醫(yī)院感染流行、暴發(fā)流行報(bào)告制度 短期內(nèi)同一科室出現(xiàn)3例感染病例，有不能控制的流行趨勢；突發(fā)3例以上的感染病例并有暴發(fā)流行；檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)同一科室送檢標(biāo)本的病原體有聚集現(xiàn)象時(shí)應(yīng)立即報(bào)告感染管理科。 疑為醫(yī)院感染病人應(yīng)及時(shí)采集標(biāo)本送檢，已留標(biāo)本者，在轉(zhuǎn)科后標(biāo)本報(bào)告陽性，并確診為院內(nèi)感染者，由轉(zhuǎn)出科室不填登記表。（3） 當(dāng)出現(xiàn)重大醫(yī)院感染或陰暗病例時(shí)，科室院感監(jiān)控小組應(yīng)及時(shí)向醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)深入病房，與科院感監(jiān)控小組共同查找原因，采取有效控制措施。醫(yī)院感染監(jiān)測制度 醫(yī)院感染管理委員會負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染控制措施、計(jì)劃、并組織實(shí)施； 定期監(jiān)測分析，每月向院領(lǐng)導(dǎo)及各科室公布醫(yī)院感染發(fā)病情況； 指導(dǎo)和參與檢查各科室的消毒與隔離措施，負(fù)責(zé)環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測； 參與醫(yī)院消毒劑及抗菌藥物的使用管理； 宣傳有關(guān)醫(yī)院感染知識，協(xié)調(diào)各科室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作； 當(dāng)醫(yī)院感染發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)，負(fù)責(zé)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并制定措施。 對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，并進(jìn)行考核，考核合格方能上崗。 委員會做出的決定由院長批準(zhǔn)后，由各職能部門負(fù)責(zé)具體落實(shí)，并將落實(shí)情況向委員會作出報(bào)告。 監(jiān)督進(jìn)入醫(yī)院的一次性衛(wèi)生用品，消毒藥械每季度檢驗(yàn)“生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證復(fù)印件”、“產(chǎn)品備案憑證或者衛(wèi)生許可批件復(fù)印件”對進(jìn)口一次性醫(yī)療用品必須有“醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證”及無菌日期、失效期等中文標(biāo)識。（4） 每天清潔儲存站室內(nèi)衛(wèi)生，用具擺放規(guī)整，保證儲存站衛(wèi)生干凈、整潔。（4） 醫(yī)療廢物在運(yùn)送中，箱蓋或桶蓋必須蓋嚴(yán)密閉運(yùn)輸，醫(yī)療廢物不得裸露在外，車體有明顯標(biāo)識。（5） 按規(guī)定時(shí)間收取，當(dāng)日內(nèi)必須完成全院醫(yī)療廢物的收集工作，不得在科室內(nèi)堆積、存放。 對全院使用中紫外線燈管照射強(qiáng)度每半年進(jìn)行一次檢測，不合格者要及時(shí)更換。 HIV感染監(jiān)測和隨訪：職業(yè)暴露醫(yī)師在服用首劑預(yù)防性藥物后，黑龍江省疾控預(yù)防控制中心艾滋病室立即為其抽取血樣進(jìn)行HIV抗體本底檢查，經(jīng)監(jiān)測證實(shí)其為HIV抗體陰性。（7） 處理結(jié)束后，對事件的起因進(jìn)行調(diào)查，并采取有效措施預(yù)防類似事件發(fā)生。 專職人員要嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)送往指定存放地點(diǎn)，做好交接登記，不許隨意亂放 每天轉(zhuǎn)運(yùn)后對運(yùn)輸車、桶進(jìn)行清潔消毒處理，用2000mg/L含氯消毒劑刷洗擦拭消毒，并做好消毒登記。 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)用戶賬號的正式使用密碼，每月更改一次。（1） 發(fā)現(xiàn)錯(cuò)項(xiàng)、漏報(bào)、邏輯錯(cuò)誤等情況時(shí)，及時(shí)通知報(bào)告人核對；對重復(fù)報(bào)告的卡片進(jìn)行標(biāo)注，不再進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 督促有關(guān)科室做好傳染病報(bào)告工作，每周核對一次，每月底對各科室傳染病報(bào)告工作進(jìn)行自查。 參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。 保證實(shí)驗(yàn)室操作的準(zhǔn)確性及生物安全性。 負(fù)責(zé)組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標(biāo)準(zhǔn)”要求。 研究并制定本醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等時(shí)間時(shí)的控制預(yù)案。1 完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。 對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)。 督促、檢查、控制醫(yī)院感染的各項(xiàng)規(guī)章制度的貫徹執(zhí)行，協(xié)助科室落實(shí)合理使用抗生素的具體措施。 組織督促檢查落實(shí)各層次人員的感染控制知識教育，定期講評各科室感染管理工作情況，提出獎懲意見。 對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或爆發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)感染科組織相關(guān)科室、部門開展感染調(diào)查與控制的工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組織對病人的治療和善后處理。 其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。藥劑科在醫(yī)院感染管理工作中履行的職責(zé) 負(fù)責(zé)本院抗感染藥物的應(yīng)用管理，定期總結(jié)、分析和通報(bào)應(yīng)用情況。 發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時(shí)，承擔(dān)相關(guān)監(jiān)測工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中應(yīng)履行的職責(zé) 嚴(yán)格執(zhí)行消毒、滅菌、隔離、無菌操作（包括洗手）技術(shù)和規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。 工作人員自身感染時(shí)應(yīng)接受合適的治療，采取有效控制措施，防止將自身感染傳播給其他人。 做好各種資料保存工作，并將各種資料裝訂成冊。③ 一日內(nèi)出現(xiàn)3例及以上，同一種急性傳染病在同一學(xué)校、幼兒園、自然村寨、社區(qū)、建筑工地等集體單位（場所），或?qū)儆凇秶彝话l(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理》規(guī)定內(nèi)的傳染病及不明原因疾病例數(shù)以上。 醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作人員崗位職責(zé) 醫(yī)療廢物分類收集、密閉存放，轉(zhuǎn)運(yùn)人員要嚴(yán)格做好臨床科室每天醫(yī)療垃圾的收集和登記工作。 組織領(lǐng)導(dǎo)及工作機(jī)構(gòu)：（1） 醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長副組長：院領(lǐng)導(dǎo)班子成員、機(jī)關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)（2） 意外事故應(yīng)急搶救組組長：主管院長副組長：業(yè)務(wù)副院長成員：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感染管理科及各病區(qū)主任（3） 意外事故報(bào)告組 醫(yī)院感染管理科 意外事故報(bào)告內(nèi)容及程序（1） 發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外與事故時(shí)，應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)向市衛(wèi)生局、市環(huán)保局等到部門逐級報(bào)告；（2） 調(diào)查處理結(jié)束后，還應(yīng)當(dāng)將調(diào)查處理結(jié)果向市衛(wèi)生局和市環(huán)保局報(bào)告調(diào)查處理結(jié)果。 在獲取患者的HIV抗體陽性檢驗(yàn)結(jié)果后立即與醫(yī)院感染管理科聯(lián)系，醫(yī)院感染管理科(已接受相關(guān)培訓(xùn))即刻與黑龍江省疾病預(yù)防控制中心艾滋病室取得聯(lián)系，并將意外情況作簡單介紹。醫(yī)院感染管理科制度 制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實(shí)施。 定期檢查全院醫(yī)療廢物的處理情況。（7） 交接登記簿書寫字跡要清晰，不得私自涂改，登記簿至少保存三年。（6） 在運(yùn)送醫(yī)療廢物時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意自我保護(hù)，保證安全，防止造成包裝物或容器破損及醫(yī)療廢物的流失、泄露和擴(kuò)散，防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。感染管理科制度 制定全院感染控制規(guī)劃及管理制度，并組織實(shí)施 堅(jiān)持環(huán)境微生物學(xué)監(jiān)測、定期對全院重點(diǎn)科室及部分臨床科室使用中的消毒液、手、物品表面、空氣進(jìn)行采樣監(jiān)測，對不達(dá)標(biāo)的部門及時(shí)反饋并提出整改措施。醫(yī)院感染管理委員會工作制度 醫(yī)院感染管理委員會在院長領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作，需要召開委員會會議時(shí)，由委員會組長或多數(shù)委員提出，會議由委員會組長或副組長主持。