【正文】 七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無(wú)關(guān)的病案。為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、科學(xué)化和制度化，以保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級(jí)中醫(yī)院水平，醫(yī)院成立病案管理委員會(huì)，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的要求特制定其工作制度如下：在主管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。為此，特制定病案質(zhì)量管理的三級(jí)監(jiān)控體系和評(píng)價(jià)反饋制度如下：一、三級(jí)監(jiān)控體系（一）一級(jí)監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士組成的科室質(zhì)控小組。（1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師記錄的合理性、及時(shí)性、合法性、完整性，檢查無(wú)問題后方可簽名。對(duì)查出的問題隨時(shí)反饋、及時(shí)修改并做好缺陷記錄?？己诵〗M每月督查科室一級(jí)質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實(shí)醫(yī)院的管理制度，不斷提高病歷書寫質(zhì)量，對(duì)科室做得好的進(jìn)行通報(bào)表?yè)P(yáng)，不好的進(jìn)行處罰。三、醫(yī)囑的規(guī)范性：主要檢查醫(yī)囑單上檢查、化驗(yàn)等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范，醫(yī)師簽名是否規(guī)范、清晰可辨，醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對(duì)應(yīng)，比如通過(guò)對(duì)臨時(shí)醫(yī)囑查對(duì)，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時(shí)，搶救記錄是否記錄到位。對(duì)危重病人、高危手術(shù)病人是否能及時(shí)轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。四、：其中病案一次合格率、甲級(jí)率涉及病歷書寫基本規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，；運(yùn)行病歷質(zhì)量反映病歷的完成時(shí)限、知情同意、醫(yī)師簽字等，.五、住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定。上級(jí)醫(yī)師查房記錄8應(yīng)查房未按時(shí)查，扣4分首次查房或病情變化時(shí)上級(jí)醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補(bǔ)充、對(duì)診斷的意見、對(duì)治療方案的調(diào)整）不明顯，扣4分未能修正病歷中的重大錯(cuò)誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、出院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù)記錄、缺整頁(yè)病程記錄造成病歷不完整，每項(xiàng)扣10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準(zhǔn)確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯(cuò)誤，扣5分；*治療過(guò)程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯(cuò)誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣5分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項(xiàng)扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會(huì)診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分單項(xiàng)否決（6項(xiàng)）單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決項(xiàng) 目分值評(píng) 分 標(biāo) 準(zhǔn)得分扣分原因 日常 病程 記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時(shí)無(wú)分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣2分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣1分病情演變及處理不詳細(xì)或未記錄，一次扣2分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽(yáng)性結(jié)果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未說(shuō)明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣2分缺術(shù)前小結(jié)扣3分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項(xiàng)扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無(wú)醫(yī)師簽字扣1分/項(xiàng)；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項(xiàng)否決單項(xiàng)否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分，*代簽字扣5分（視為乙級(jí)病歷）有治療無(wú)醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時(shí)間扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項(xiàng)扣1分單項(xiàng)否決輔助檢查報(bào)告單3輔助檢查報(bào)告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標(biāo)注（檢查時(shí)間、陽(yáng)性結(jié)果等），每項(xiàng)扣1分及時(shí)性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣2分；缺醫(yī)師手簽字，扣1分/處；病歷不整潔，視嚴(yán)重程度扣15分；非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或有錯(cuò)別字，扣1分/處；重復(fù)拷貝、字號(hào)字體不一致、排版錯(cuò)誤，扣1分/處；單項(xiàng)否決特別加分項(xiàng)整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣怀?，加4分；采用多元化手段（圖文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2分；對(duì)各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對(duì)?？啤２☆I(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探索精神，加2分；內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分說(shuō)明：本評(píng)分表根據(jù)2010年版《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》及我院具體情況，參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。有鑒別診斷資料。要有出院前一天病程記錄內(nèi)容包括患者病情變化情況及上級(jí)醫(yī)師是否同意出院的意見。缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)及鑒別診斷與診療計(jì)劃＊單項(xiàng)否決缺由主治醫(yī)師及以上醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案）＊單項(xiàng)否決首次病程記錄未在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成3首次病程記錄缺某一部分2/部分首次病程記錄某一部分書寫有缺陷1/部分未按規(guī)定時(shí)間書寫日常病程記錄1/次病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次病程記錄中未對(duì)治療中藥物、治療方式的改變進(jìn)行說(shuō)明3/次病情變化時(shí)無(wú)分析、判斷、處理的記錄3病程記錄中未反映更改重要醫(yī)囑的理由2/次對(duì)異常檢查結(jié)果無(wú)分析、判斷、處理的記錄3病程記錄中未反映特殊檢查（治療）的情況2/次有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄3未在6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救記錄2/次搶救記錄內(nèi)容有缺陷：指病情變化、搶救措施、參加搶救者的姓名職稱1/部分對(duì)危重癥者不按規(guī)定記錄病程2醫(yī)師未在接班24小時(shí)內(nèi)完成交（接）班記錄1/次無(wú)交（接）班記錄2/處交（接）班記錄有缺陷1/處24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)出（入）記錄2/次死亡病歷缺死亡前的搶救記錄＊單項(xiàng)否決缺階段小結(jié)3/次階段小結(jié)有缺陷2缺會(huì)診記錄單2/次會(huì)診記錄有缺陷1/處病程記錄未反映會(huì)診意見及執(zhí)行情況1特殊檢查、操作無(wú)記錄2/次特殊檢查、操作記錄有缺陷1/次治療、檢查不當(dāng)或不合理2/次缺死亡討論記錄3死亡討論記錄有缺陷1無(wú)上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄2首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成2首次查房記錄有缺陷（每次）1危重病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄＊單項(xiàng)否決疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄3住院1周以上缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄5日常查房記錄未按照規(guī)定時(shí)限完成書寫2/次缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄2缺出院前一天記錄2手術(shù)相關(guān)記錄：擇期手術(shù)缺術(shù)前小結(jié)3缺術(shù)前討論（中等以上手術(shù)）3開展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)（手術(shù)）及大型手術(shù)無(wú)科主任或授權(quán)的上級(jí)醫(yī)師簽字＊單項(xiàng)否決缺術(shù)前第一手術(shù)者查看病人的記錄2缺術(shù)前麻醉師查看病人的記錄2無(wú)麻醉記錄3麻醉記錄有缺陷1/項(xiàng)無(wú)手術(shù)記錄＊單項(xiàng)否決手術(shù)記錄內(nèi)容有明顯缺陷2/處手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成3缺術(shù)后當(dāng)天病程記錄3術(shù)后病程記錄有缺陷1無(wú)術(shù)后麻醉醫(yī)師查看患者記錄1缺術(shù)后連續(xù)3天病程記錄1（每缺一天）缺術(shù)后3天內(nèi)上級(jí)醫(yī)師查看病人的記錄2出院記錄10分內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑缺出院（或死亡）記錄＊單項(xiàng)否決未在出院后24小時(shí)內(nèi)完成出院記錄書寫3出院（死亡）記錄無(wú)主要診療過(guò)程內(nèi)容2出院（死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全1/部分無(wú)治療效果及病情轉(zhuǎn)歸內(nèi)容1無(wú)出院醫(yī)囑2死亡記錄中死亡時(shí)間不具體或與醫(yī)囑體溫單不符2死亡記錄中死亡原因不明確2出院記錄缺醫(yī)師簽名2輔助檢查5分住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。病歷評(píng)審表中帶“*”號(hào)者，為單項(xiàng)否決項(xiàng)目，病歷中存在1條“*”者為乙級(jí)病歷；存在2條“*”者為丙級(jí)病歷；存在3條“*”者，不再進(jìn)行病歷評(píng)審。病案室工作流程圖到收集科室出院病歷（8：30—9:30）出院病歷送至質(zhì)控辦 質(zhì)控辦進(jìn)行病案終末質(zhì)量檢查缺陷病歷返修合格病歷回收至病案室病案整理歸檔上架對(duì)合格病案進(jìn)行整理、裝訂、登記首頁(yè)錄入 借閱病歷（14:30—16:30）借閱、復(fù)印病歷登記、蓋章復(fù)印病歷 赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)為了提高我院病歷質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，確保醫(yī)療服務(wù)的有效性和安全性。（4）搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（5）每周至少應(yīng)有二次主治醫(yī)師查房記錄。（四）法律法規(guī)規(guī)定的要求杜絕出現(xiàn)不合法的修改記錄。（2）每周在專項(xiàng)查房時(shí)或不定期抽查1520%的運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，重點(diǎn)檢查病歷的及時(shí)性與完整性，三級(jí)醫(yī)師查房、各級(jí)醫(yī)師簽字、中醫(yī)辨證施治及理法方藥的一致性及其他重要內(nèi)容。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。 （2）加大培訓(xùn)力度，針對(duì)不同科室、不同人群，制訂不同的培訓(xùn)計(jì)劃，改進(jìn)培訓(xùn)方式。科室主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。 （1）建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、 科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。 第二條、院、科二級(jí)質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級(jí)有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，制定切實(shí)可行的醫(yī)療質(zhì)量管理方案。 第八條、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對(duì)醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對(duì)象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。 第六條、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管理可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。 臨床、醫(yī)技等科室部門主任作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 （五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《終末病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》病歷分為：甲、乙、丙三級(jí) 病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：，病歷評(píng)比結(jié)果每月在質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)上反饋至各科室。第三級(jí)：病案質(zhì)量管理委員會(huì)：院長(zhǎng)任主任，副院長(zhǎng)任副主任，成員由各科室主任及職能科室人員組成，下設(shè)辦公室為質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦人員具體負(fù)責(zé)三級(jí)病歷質(zhì)控。病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量 目前病歷質(zhì)控工作中存在的問題：（1）格式不規(guī)范（2）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊（4）培訓(xùn)方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范掌握不夠，理解不透（6）病歷書寫管理制度不能真正落實(shí)，造成檢查效果不理想。 （一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。（2）所有出院病歷須在病人出院后2天內(nèi)完成二級(jí)質(zhì)控并由科主任移交給護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)控，護(hù)士完善簽字后，須于病人出院后3天內(nèi)歸檔至病案室。（三）、中醫(yī)診療情況在病歷中體現(xiàn)中醫(yī)辨證施治、理法方藥的一致性：主要體現(xiàn)在入院記錄中的中醫(yī)四診、中醫(yī)診斷內(nèi)容上；首次病程記錄中的中醫(yī)辨病辨證分析、中醫(yī)鑒別診斷、中醫(yī)治療、中醫(yī)調(diào)護(hù)；疑難、死亡病例有中醫(yī)討論內(nèi)容。（3）對(duì)病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次。（2）新入院病人主治醫(yī)師首次查房記錄在48小時(shí)內(nèi)完成。第二級(jí)質(zhì)控：質(zhì)控醫(yī)師/護(hù)士及科主任應(yīng)于病人出院后48內(nèi)完成病歷二級(jí)質(zhì)控，有缺陷病歷修改完成。特殊檢查、特殊治療同意書內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。術(shù)后首次病程記錄要及時(shí)完成；術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。病程記錄內(nèi)容要及時(shí)反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察，要記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施。主訴體現(xiàn)癥狀+（部位）+（時(shí)間）；能導(dǎo)出第一診斷。修訂說(shuō)明：因各科室病歷甲級(jí)率均已達(dá)到管理目標(biāo)，故無(wú)必要再作為其中一項(xiàng)指標(biāo)，因此將終末病歷得分作為指標(biāo)之一，以期達(dá)到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之目的。二、住院病歷綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)實(shí)行百分制，評(píng)分由終末質(zhì)量一次合格率、甲級(jí)病案率、運(yùn)行病歷質(zhì)量及72小時(shí)病案歸檔率四項(xiàng)內(nèi)容組成。七、加強(qiáng)對(duì)重點(diǎn)病人的管理：加強(qiáng)對(duì)急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。是否符合《病歷書寫基本規(guī)范