【正文】 3 有 專用拖把及沖洗池，各區(qū)拖把標識清楚，分池洗放。（一項不合格扣１分） 2 走廊、室內(nèi)每日紫外線消毒，月有細菌培養(yǎng)細菌菌落數(shù)應少于 200（ fu/m3）。（一項不合格扣１ 分） 2 無菌包清洗、消毒一用一洗。干燥條件下，有效期以一周為宜（ — 為一周， — 為兩同）。 做好診療或手術登記工作，登記內(nèi)容應當包括：就診病人姓名、使用手機或手術器械的編 號、滅菌時間及操作人員姓名或代碼等。一項沒有扣 4 分 14 27 考核內(nèi)容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注 消毒原則 嚴格執(zhí)行無菌技術操作 器械盡量采用物理滅菌法滅菌，有條件的醫(yī)院可配備快速壓力蒸汽滅菌器；如使用 2%戊二醛滅菌劑，必須每周進行有效濃度的測定，兩周必須更換。 使用的消毒器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的“衛(wèi)生許可批件”和省 食品監(jiān)督管得局頒發(fā)的“醫(yī)療器械注冊證”。 診療操作時必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應戴護目鏡。在器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。耐高溫的可采用壓力蒸汽滅菌，在耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯消毒劑 500mg/L浸泡 30min后，清水沖凈，晾干、干燥封閉保存?zhèn)溆?。?3）空氣消毒：每日定時通風或者進行空氣凈化；要求空氣中的細菌總數(shù)≤ 500cfu/m3。工藝監(jiān)測包括滅菌物品、洗滌、包裝質(zhì)量合格；滅菌物品放置滅菌器的方法合格；滅菌器的儀表運行正常；滅菌器的運行程序正常。 4 保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面，被血液污染的臺面應用高效消毒劑處理。 4 交叉配血各種器具應一用一消毒 4 一次性采血器材用后必須集中由醫(yī)療廢物處理中心銷毀，不得重復使用。 4 工作人員在工作期間必須著工作服，在工作室內(nèi)不得抽煙，吃食，喝飲料。缺 1 項扣 分。模糊不清扣 分，無簽名扣 5分。記錄向患者及家屬交待的病情及診治情況及他們的意愿。 擇期手術無術前小結 丙級 中等以上手術無術前討論 丙級 開展新手術（技術）與大型手術缺高職簽名確認 丙級 術前無第一手術者看病人的記錄 2 缺術前麻醉師查看病人的記錄 丙級 缺麻醉記錄單 丙級 麻醉記錄單有缺陷 1/項 缺手術記錄 丙級 手術記錄有明顯缺陷 2/處 特殊情況下由一助書寫手術記錄術者未簽名 丙級 手術記錄未在術后 24 小時內(nèi)完成 丙級 術后當天無病程 3 術后病程有缺陷 1 術后未連記三天 1/天 缺術后 3 天內(nèi)術者或上級醫(yī)師查看病人的記錄 2 47 項目分值 基本要求 缺陷內(nèi)容 扣分標準 扣分 出院記錄 （ 10） 內(nèi)容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑 缺出院（或死亡）記錄 丙級 出院（或死亡）記錄 24 小時內(nèi)未完成 丙級 出院（或死亡）記錄缺某一部分內(nèi)容 2/部分 出院（或死亡）記錄某一部分內(nèi)容不全 1/部分 缺醫(yī)師簽名 2 產(chǎn)科無嬰兒出院記錄，無新生兒腳印 丙級 輔助檢查 （ 5） 住院 48小時以上要有血尿常規(guī)化驗結果。 49 ３、 處方質(zhì)量基本標準 醫(yī)院： 科室： 患者姓名： 門診或住院號： 處方書寫者： 處方開具時間： 年 月 日 項 目 要 求 檢查考核標準 檢查結果 一般項目 完整性 患者性名、年齡（兒科應寫明歲、月、天）、性別、科別、住院號、床號、日期、臨床診斷、醫(yī)師簽名等要填寫齊全 缺一項為不合格處方 正文內(nèi)容 書寫正確 性 用藍（黑）墨水筆書寫，字跡清楚 不符合要求者為不合格處方 處方內(nèi)容不得涂脂抹粉改，必須修正者，應由醫(yī)師附簽 不符合要求者為不合格處方 藥品名稱按新版藥典為準，醫(yī)師不得自行編制藥品縮寫名或用代號 不符合要求者為不合格處方 。手術記錄應由術者于術后 24 小時內(nèi)完成，特殊情況下由第一助手書寫時應有術者簽名。病程能及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察 、更改重要醫(yī)囑原因。 查 體 20 一般情況、與本次疾病有關的陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查、缺一項扣 5 分 診斷或初步診斷 5 診斷術語不規(guī)范或無診斷扣 5分?？剖矣泄ぷ黜椖抠|(zhì)控措施（ 20 分），質(zhì)量措施落實效果好，達到質(zhì)量指標要求（ 40 分） 150 檢查組長： 檢查人員： 附件 12 （醫(yī)技科室檢查用表） 37 1 醫(yī)療質(zhì)量季度檢查“業(yè)務文書質(zhì)量”評分表 （ 200 年 季度） 科室： 200 年 月 日 檢查項目 檢查內(nèi)容 分值 扣分原因及扣分 得分 業(yè)務工作文書質(zhì)量 查科室本專業(yè)業(yè)務工作記錄文書、登記齊全30 分，缺一個記錄文件或１種資料丟失扣 10分，每項紀錄及時、完整、規(guī)范（ 30 分） ,每發(fā)現(xiàn)１項問題扣 3 分；報告單書寫質(zhì)量好（ 40 分），到臨床科室抽查報告單 20 份，一份報告單不合格扣 2 分。 4 檢查報告單應消毒后發(fā)放。 3 根據(jù)醫(yī)院規(guī)模床位，平均每日用血量，嚴格掌握輸血指征，定期向血站提出用血計劃，同時做好輸血記錄，減少不必要的輸血。 10 總分值 100 31 ⑦ 檢驗科（輸血科）醫(yī)院感染管理檢 查評分標準 （ 分表 7） 200 年 月 日 考核內(nèi)容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注 建筑布局及設施 10 分 建筑布局合理，工作場所，人、物流向合理，室內(nèi)布局合理 4 工作間內(nèi)有消毒設施，有儲血冰箱（冰柜） 3 消毒間有滅菌鍋，洗手池 3 感染控制管理 65 血站送來的血液必須檢查包裝：采血機構使用有批準文號的采血器，獻血姓名、血型、品種、采血日期、有效期、采血機構名稱及許可證明。 對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進行監(jiān)測。（ 1）治療區(qū)操作臺：每個病人診療后用 %過氧乙酸或 5000mg/L 含水量氯消毒劑擦拭工作臺面、燈柄。耐 高溫的器具可選擇壓力蒸汽滅菌后清潔干燥保存?zhèn)溆?；不耐高溫的器具可在清潔的基礎上采用 75%乙醇或含氯消毒劑 500mg/L 浸泡 30min 或過氧乙酸 1000mg/L 浸泡 10min～ 30min 后，清水沖凈，擦干，干燥保存?zhèn)溆谩? 采用快速卡式壓力蒸汽滅菌器的滅菌器械，可不封袋包裝，可不封袋包裝，裸露滅菌后存放于無菌容器中備用；一經(jīng)打開使用，有效期限不得超過 4 小時。 20 28 考核內(nèi)容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注 無菌操作 對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。 從事口腔診療服務和口腔診療器械清洗、消毒工作的人員，在操作過程中應當做好個人防護工作。配備清洗池、清洗用具，（專科醫(yī)院及三級醫(yī)院應配備）超聲波清洗機、酶清洗機，防護設備：防護鏡、口罩、帽子、橡膠手套、防滲圍裙。（一項不合格扣１分） 5 總分值 100 檢查組長： 檢查人員： 26 ⑤ 口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢 查標準及評分表 （ 分表 5） 200 年 月 日 考核內(nèi)容及評分方法 分值 得分 扣分原因 備注 管理制度及基本要求 必須將口腔診療器械的消毒工作納入質(zhì)量管理 實行所有病人標準預防的隔離原則 入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒 ,一滅菌原則滅菌”的要求。（一項不合格扣１分） 4 各種容器及包布清 潔，無破損、干燥（一項不合格扣１分） 4 無菌物品定位放置，專柜儲存，保清潔。（一項不合格扣１分） 2 使用中的化學消毒劑每月監(jiān)測一次 20%，戊二醛每周更換一次，結果符合標準。（一項不合格扣１分） 3 對感染與特殊感染術后用物有消毒措施。輔助檢查合理（ 30 分）；遺漏重要病史 10分，遺漏主要體征扣 10分，漏重要輔助檢查扣 10 分 ； 診斷、鑒別診斷依據(jù)充分（ 35 分），診斷錯誤扣 35 分，重要漏診扣20 份，一般漏診扣 510分，診斷依據(jù)不充分扣1015分 ； 治療方案安全有效（ 35分），治療方案有重大原則錯誤或對病人可能造年齡 床號 住院號 ２ 性別 年齡 床號 住院號 ３ 性別 年齡 床號 21 住院號 成不應有身體損害每例扣 35分。 10 1臨床用血審核制度 輸血適應癥（２分） 輸血申請單須經(jīng)主治醫(yī)核準簽字（ 2 分） 一次輸血 2020 毫升，經(jīng)科主任簽字報醫(yī)教部批準（ 分） 危重搶救急用血報醫(yī)教部或總值班審批（ 分） 決定輸血前認真履行“告知”義務，患方同意并在輸血同意書上簽字（ 分） 輸 血前檢測肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等項目（ 分） 10 1醫(yī)療事故追究制度 發(fā)生醫(yī)療事故后，做到查明發(fā)生事故原因，當事人及科室受到教育、處理，認真整改，建立防范機制。級別與標記一致（ 2 分），執(zhí)行到位（ 5分）。 缺一次扣 1 分 隨機抽查 2 名醫(yī)師 1 名護士業(yè)務學習筆記，無筆記者每人扣 5分，記錄少扣 14分。 醫(yī)療質(zhì)量 每月 檢查“質(zhì)量管理”評分表 科室： 2020 年 月 檢查 項目 評分標準 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成績 質(zhì) 量 管 理 管 理 記 錄 55 臨床科室必須有 務學習 、事故記錄 、危重、死亡病例討論登記 ；醫(yī)技科室必須有 4。根據(jù)每個季度按《醫(yī)療質(zhì)量考核評分標準》考核結果進行評價，每個季度對醫(yī)療質(zhì)量重點指標進行統(tǒng)計，根據(jù)完成情況對控制方案、方法、控制系統(tǒng)的運行情況等方面進行綜合評價，及時發(fā)現(xiàn)問題，找出調(diào)整改進的方法，達到質(zhì)量的動態(tài)控制持續(xù)改進。抽查中發(fā)現(xiàn)病歷中存在的問題以書面形式反饋給相關科室及責任人（注明病歷中存在的問題）。每月所有臨床、醫(yī)技科室至少接受一次日常檢查。 第十條 質(zhì)控內(nèi)容及方法 （ 一 ） 科室自查 自查方法：要求科室質(zhì)控員每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，以及每月組織召開一次全科的醫(yī)療質(zhì)控專項會議（必須有記錄），并在醫(yī)院規(guī)定的時限內(nèi)完成科室質(zhì)控自查報告并上報醫(yī)務科及質(zhì)控科（辦）。 7 （ 4） 查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。 （ 7） 按科室規(guī)定正確分級使用抗 菌 藥物和 專科用藥。 6 （ 11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。 （ 4） 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。 （ 4） 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。 （ 五 ） 加強質(zhì)量控制教育，強化法律意識和質(zhì)量意識。完善各種疾病診療常規(guī)、技術操作規(guī)程及工作流程。職責如下： （ 1） 主要負責制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案，包括醫(yī)療質(zhì)量自查方案。 （ 2） 建立質(zhì)量監(jiān)控的指標體系和評價方法。 （ 2） 負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)控指標評估。 第三條 本院所有參與醫(yī)療活動的人員均適用本方案。 第二條 確立“以病人為中心”的質(zhì) 量理念，以提高醫(yī)療質(zhì)量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨。其職責如下： （ 1） 負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質(zhì)量的全面監(jiān)測、控制和管理。 醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室） 醫(yī)療質(zhì)量控制科（辦公室）作為常設 的辦事機構，其職責如下： （ 1） 在院長、主管院長的領導下負責制定我院醫(yī)