【正文】 ◆ When hematoma is suspected, neurologic image(MRI,CT) must be obtained cases of good neurologic recovery have occurred in patients who have undergone surgical depression within 812 hours. 預(yù)防： ● 導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，穿刺臵管要輕巧 . ● 對有凝血障礙 (coagulopathy)或血小板功能障礙（ platelet dysfunction)正在抗凝 (anticoagulation)的病人避免做硬麻 . ● 凡疑硬膜外血腫 → 立即造影 → 24h內(nèi)手術(shù)減壓 . ?脊神經(jīng)根或脊髓損傷 : ◆ 神經(jīng)根損傷 (neural root trauma): 脊 N根損傷主要是后根 → 根痛（受傷 N根的分布區(qū)疼痛 ).咳嗽、 噴嚏、用力憋氣時(shí)疼痛 or 麻木加重 (腦脊液沖擊征 ),損傷后 3天 內(nèi)最劇 ,遺留片狀麻木區(qū)數(shù)月以上 . ◆ 脊髓損傷 (spinal cord trauma) ： 導(dǎo)管插入脊髓 or局麻藥注入脊髓 → 橫貫性損害 (立即感劇痛 ,一 過性意識障礙 → 完全性松馳性截癱 )→ 終生殘廢 . 脊髓穿刺傷 → 繼發(fā)性水腫 (截癱 ). 治療：脫水、激素 (及早使用 ). 神經(jīng)根損傷 脊髓損傷 ● 觸電或痛感 劇痛，一過性意識障礙 ● 感覺障礙為主 ,典型根痛 很少運(yùn)動障礙 感覺 、 運(yùn)動障礙 ● 感覺缺乏僅限于 1～ 2根脊 N支配區(qū) ,與穿刺點(diǎn)棘突平面一致 感覺障礙與穿刺點(diǎn)不在 同一平面 ， 比穿刺點(diǎn)低 五、小兒硬膜外阻滯 ： ?出生時(shí)脊髓終止于 L3水平， 1歲時(shí)達(dá) L12水平。 一、概述 (outline) 第二節(jié) 硬脊膜外阻滯 Section two Epidural anesthesia 一、概述 (outline) 分類 : 單次法 :（少用） 延長麻醉作用時(shí)間 . 連續(xù)法 提高硬膜外阻滯的可控性和安全性 骶麻：穿刺部位：骶管 高位：穿刺部位： C5T6 中位：穿刺部位： T612 低位：穿刺部位： ﹤ T12 二 、 硬膜外阻滯的作用機(jī)制及其生理影響 (The mechanism of action and physiologic responses) ◆ 局麻藥作用的部位 (the site of action)： ▲ 椎旁阻滯 . ▲ 經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊 N根 . ▲ 局麻藥彌散過硬膜 →蛛網(wǎng)膜下隙 →“ 延 遲 ” 的脊麻 . ◆ 局麻藥在硬膜外間隙的擴(kuò)散 (pervasion) ● 局麻藥的 容積和濃度 (volume and concentration): 容量 → 決定硬麻“量”的重要因素 . 濃度 → 決定硬麻“質(zhì)”的重要因素 . ● 注射 速度 (the speed of drug injection) : 注藥過快 → 眩暈 . ● 體位、身高、年齡、妊娠 (position,height,age,pregnancy) ● 其他：動脈硬化 (arteriosclerosis) 脫水 (dehydration) →需藥量 ↓. 休克 (shock) ◆ 硬膜外間隙壓力 (pressure)： 硬膜外間隙為負(fù)壓 (negative pressure):以頸部、胸部最高 . ◆ 硬膜外阻滯的影響 (systemic effects): ● CNS manifestations: ▼ 注藥后一過性 CSF pressure↑（過速 → 一過性 頭暈） . ▼ 局麻藥逾量或注入 V叢 → 大量局麻藥進(jìn)入循 環(huán) → 驚厥 (convulsion). ▼ 連續(xù)法 → 較長時(shí)間內(nèi)累積性吸收 → 精神癥狀 (psychological symptom)、 幻覺 (illusion). ● Cardiovascular manifestations: ▲ 神經(jīng) 性因素： 阻力血管 (resistance vessels) ★ 節(jié)段性交感神經(jīng)阻滯 擴(kuò)張 容量血管 (capacitance vessels) ★ 平面＞ T4→ 心交感 N(cardiac sympathetic nerve)麻痹 → HR↓ ▲ 藥理性因素 : ★ 局麻藥吸收 → 平滑肌抑制 →抑制 βR →.↓ ★ 局麻藥中 Adr吸收 → 興奮 βR→.↑ ▲ 局部因素 : 注速快 → CSF pressure↑→ 短暫 ↑ ● Respiratory manifestations： ▲ 阻滯平面的影響 (effects of level of blockade)： The level of sensory blockade＜ T8→ 呼吸功能無明顯影響 . The level of sensory blockade ≥T2 4→ 膈 N（ diaphragm nerve) 抑制 → 肺活量 (vital capacity)↓ ▲ 局麻藥種類、濃度的影響 ▲ 年老、體弱、久病者 → 平面過高 → 通氣儲備不足 ▲ 其他因素 : ● Visceral manifestations: 腸蠕動 ↑ ● Effects on muscular tension: 運(yùn)動 N阻滯不全 ,但仍有肌松作用 . ▲ 反射性松弛：傳入 Nf被阻滯 . ▲ 局麻藥吸收后 → 選擇性阻滯運(yùn)動 N末梢 . 硬膜外鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生的機(jī)制 ?局麻藥：阻滯感覺神經(jīng)纖維 ?阿片類藥物：與阿片受體結(jié)合 ?阻斷疼痛反應(yīng)的惡性循環(huán)，減少創(chuàng)傷部位致疼物質(zhì)釋放；減輕神經(jīng)內(nèi)分泌反射；抑制疼痛反應(yīng)中的中樞敏化機(jī)制和外周敏化機(jī)制 三、硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用 (The clinical applications of epidural block) （ 一 ) 適應(yīng)癥與禁忌癥 ?適應(yīng)癥 indications ?頸部以下手術(shù)（以腹部以下為佳） ?鎮(zhèn)痛 （術(shù)后鎮(zhèn)痛、產(chǎn)科鎮(zhèn)痛、慢性疼痛） ?禁忌癥 contraindications ?低血容量未糾正 ?穿刺部位感染 ?菌血癥 ?低凝狀態(tài) (二 ) 常用局部麻醉藥物 (Commonly used spinal anesthetic agents) （三）注意事項(xiàng) ◆ 局麻藥中加用腎上腺素 減緩局麻藥吸收速度、延長作用時(shí)間，局部輕度血管收縮， 無明顯全身反應(yīng) . 常用 1:20萬 (高血壓病人禁用 ). ◆ 局麻藥濃度選擇 決定硬膜外阻滯范圍的最主要因素 —— 麻醉藥容量 決定硬膜外阻滯深度和作用持續(xù)時(shí)間 —— 麻醉藥濃度 ◆局麻藥的混合使用： 起效快 +起效慢 潛伏期短 長效 +短效 維持時(shí)間長 混合 → ◆ 注藥方式 : ● 注射試驗(yàn)量 (test dose):35ml. 目的 :排