2型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范(存儲版)
【正文】 mmol/L 其他檢查 * 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 糖化血紅蛋白 ％ 檢查日期： 月 日 服藥依從性 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 1規(guī)律 2間斷 3不服藥□ 藥物不良反應 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 1無 2有 □ 低血糖反應 1無 2 偶爾 3頻繁 □ 1無 2 偶爾 3頻繁 □ 1無 2 偶爾 3頻繁 □ 1無 2 偶爾 3頻繁 □ 此次隨訪分類 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥 □ 1控制滿意 2控制不滿意 3不良反應 4并發(fā)癥 □ 用 藥 情 況 藥物名稱 1 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 2 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 藥物名稱 3 用 法 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 每日 次 每次 mg 胰島素 轉(zhuǎn) 診 原 因 機構(gòu)及科別 下次隨訪日期 隨訪醫(yī)生簽名 填表說明 1． 本表 為 2 型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫(yī)生填寫。
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