2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范(參考版)
2025-01-13 21:58本頁面
【正文】 11．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。胰島素具體寫明胰島素的種類、時(shí)間、劑量。如果患者并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況，決定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。 8．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由隨訪醫(yī)生在 4 種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中 填上相應(yīng)的數(shù)字。 6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用上述藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。若患者在上次隨訪到 此 次隨訪之間到 各 醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行 過 糖化血紅蛋白或其他輔助檢查，應(yīng)如實(shí)記錄。 遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。為每天各餐的合計(jì)量。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。 運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。 日飲酒量：斜線前填寫 目前飲酒量，不飲酒填“ 0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“兩”。 3．生活方式指導(dǎo)：詢問患者生活方式的同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。每年的綜合評(píng)估填寫居民健康檔案的健康體檢表。 （三） 管理人群 血 糖 控制率 =最近一次隨訪空腹血糖 達(dá)標(biāo)人數(shù) /已 管理 的糖尿病患者 人數(shù) 100％ 。 轄區(qū)糖尿病患病總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù) 成年人糖尿病患病率（通過當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、社區(qū)衛(wèi)生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙?2型糖尿病患病率指標(biāo)）。 （六） 每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。 （四）積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展糖尿病患者健康管理服務(wù)。 （二） 隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。初 次 出 現(xiàn) 血 糖 控 制 不 滿意 （ 空 腹 血 糖≥ 7 . 0 m m o l / L ， 下 同 ）或 有 藥 物 不 良 反 應(yīng)? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 血 糖 控制 不 滿 意? 連 續(xù) 兩 次 隨 訪 藥 物 不良 反 應(yīng) 沒 有 改 善? 有 新 的 并 發(fā) 癥 出 現(xiàn) 或原 有 并 發(fā) 癥 加 重按 期隨 訪調(diào) 整 藥物 ， 2周 時(shí) 隨訪建 議 轉(zhuǎn)診 ， 2周 內(nèi) 主動(dòng) 隨 訪轉(zhuǎn) 診 情況告 訴 所 有 患 者? 出 現(xiàn) 哪 些 異常 時(shí) 應(yīng) 立 即 就診? 進(jìn) 行 針 對(duì) 性生 活 方 式 指 導(dǎo)? 每 年 應(yīng) 進(jìn) 行一 次 較 全 面 健康 檢 查 。 三、 服務(wù)流程 1 . 測 量 血 糖 、 血 壓2 . 評(píng) 估 是 否 存 在 危急 情 況 ：? 血 糖 1 6 . 7 m m o l / L或 血 糖 3 . 9 m m o l / L? 收 縮 壓 ≥ 1 8 0 m m H g
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