【正文】 起，并讓司機王 **將車?yán)绞坏老镫娷嚪块T口小擋處，將頭車擋住存放在那里。當(dāng)車輛受到撞擊時小檔敞開，造成溜車。 ? ： ? 這起事故在分析時，說到一句話：“已考慮到 該段巷道坡度較大，有發(fā)生溜車事故的可能性，”研究制定了安全技術(shù)措施。 ? ： ? 這起事故的深層次教訓(xùn)主要是要認(rèn)真抓好安全措施在現(xiàn)場的落實。事故地點位于老井至新井的窄軌運輸專用線 ? （三）、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況 ? ? 2022年 4月 24日十點班，井運區(qū)安全副區(qū)長張 主持召開班前會，三隊副班長薛 分配任務(wù)。 ? ? 李 發(fā)現(xiàn)吉 被擠后馬上將車?yán)?3米左右，然后立即找副班長薛 匯報，薛 馬上向區(qū)值班室及公司匯報；公司調(diào)度室接到吉 受傷的報告后，立即派救護隊員趕赴現(xiàn)場展開施救。 ? （ 3） 跟車工危害辨識及避災(zāi)能力較差，在礦車發(fā)生落轍時，沒有及時正確躲避。特別對零散作業(yè)工種崗位和特殊班次，更要加強管理和監(jiān)督檢查，不能放任自流，否則百密一疏，同樣會造成事故。 ? ，安全教育培訓(xùn)工作針對性不強。 ? （ 3）事故分析沒有講的原因，即使是中途有調(diào)車道岔，司機也不愿意調(diào)車，因為調(diào)車了，到翻籠還得把機車調(diào)回來，太繁瑣。 提前預(yù)知是思維方法問題，頂車不頂車有個條件問題 ，所以，我們吸取教訓(xùn)，首先要從解決人的站位安全上做文章，況且，據(jù)我所知，這個區(qū)早有規(guī)定“ 頂車速度每秒 ，跟車人在前了望，必須蹬在前進方向第一輛礦車的后面”且蹬車位置都有要求。 ? ： ? （ 1）分析事故必須掌握分析事故的依據(jù)，特別是企業(yè)、基層單位制定的有關(guān)規(guī)定，把握現(xiàn)場情況，有理有據(jù)地確定事故的原因； ? （ 2）我在第二個案例分析中曾經(jīng)說過： 我們分析事故的目的是吸取教訓(xùn)，既不能強調(diào)客觀，忽視主觀；也不能單純重視主觀，而忽視客觀問題。 ? （二）要 掌握 有關(guān)安全生產(chǎn)的 法律法規(guī)、規(guī)章制度、安全措施、生產(chǎn)技術(shù)等， 這 是 做好 安全生產(chǎn)工作的基礎(chǔ) 。 五 .生產(chǎn)安全事故分析應(yīng)注意的幾個問題 ? （一）有條件一定要去現(xiàn)場， 掌握第一手資料 。然后對照分析事故的依據(jù)， 確定事故的原因， 再根據(jù)事故原因 確定責(zé)任者 。和事故現(xiàn)場、調(diào)查材料結(jié)合起來，進行分析， 掌握要點，以備分析用。要發(fā)揚“三鐵”精神，不遷就、不縱容，不想當(dāng)然。對社會負(fù)責(zé)、對企業(yè)負(fù)責(zé)、對員工負(fù)責(zé)。找這一原因的目的就是告訴我們，抓好員工生產(chǎn)技術(shù)、操作技術(shù)的提高，也是搞好 安全生產(chǎn)工作的基礎(chǔ) 。 意思是說 “如果跟車指揮人員在頂車作業(yè)過程中，精力集中，對事故危險有一定的預(yù)知能力，即使發(fā)生落轍，在列車前方指揮的人員也是完全有條件躲避的 。過了一會吉 回來說下雨天氣架線機車不能出庫使用，決定自己在列車前端了望指揮，由李 開 12噸蓄電池機車將 14個車頂?shù)叫戮?。同時也說明，安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化工作無處不在，必須堅持全員、全過程、全方位管理，任何區(qū)域、任何地點，只要有人作業(yè)，都要嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，按設(shè)計施工，按標(biāo)準(zhǔn)檢查維護。 兩名司機之所以敢于違章頂車，除了思想上麻痹外，更主要的還是由于對地面運輸很少有管理人員到現(xiàn)場檢查，況且又是在凌晨時段。 致使礦車落轍后，將在列車前方指揮的跟車工擠壓致死。 約 6：15分，吉 吹三聲口笛發(fā)出開車信號，李 開始頂車。 ? ：運輸 ? ：生產(chǎn)責(zé)任事故 ? ：死亡一人 ? 24萬元。 是兩人推車的力量太大了？還是軌道坡度太大了？ 值得商榷。 在這起事故中通過考問區(qū)隊帶班領(lǐng)導(dǎo)，除技術(shù)人員外，幾乎無人能說清楚措施內(nèi)容。 ? （ 2） 盯崗人員、班隊長均未對施工地點上方存放車輛情況進行確認(rèn)，沒有對安全設(shè)施不完善、“十”字閘被回掉的隱患及時進行處理。 （六）這起事故應(yīng)關(guān)注的幾個問題： ? ，為什么不認(rèn)真落實？ ? 事故案例介紹：井運區(qū)專門召開班子會議和班隊長以上管理人員會議，進行施工現(xiàn)場隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。對施工地點上方存放的礦車以及十字閘被拆除問題，現(xiàn)場管理人員以及施工人員大多數(shù)都很清楚，然而對這一重大隱患，大家都未引起重視， 沒有意識到一旦溜車可能會造成的嚴(yán)重后果 ，直到列車沖到了眼前，才驚慌失措四處躲避。 這起事故從開工到事發(fā)，施工地點上方共 37輛礦車始終未按措施規(guī)定清空，103澆油小洞口以上 60m處打好一道 “十”字閘的規(guī)定，開工打在了小洞口以上 20米位置，且在運輸?shù)啦頃r被回掉。 施工現(xiàn)場既有班長現(xiàn)場指揮，又有井運區(qū)兩名管理人員和巷修隊兩名主要領(lǐng)導(dǎo)現(xiàn)場盯崗、但是，盯崗人員、帶班人員誰具體負(fù)責(zé)什么、檢查什么、卻誰也說不清楚。當(dāng)車輛受到撞擊時小檔敞開，造成溜車。 ? （四）、事故原因分析 ? ： 103空車線上存放的 37個礦車受到?jīng)_擊， 將小檔撞開， 造成溜車，將下方正在從事?lián)Q道岔工作的李萬瑞撞傷致死。然后開始從 103室車道往里運新道岔，同時安排人在 103澆油小洞口回舊道岔。并且在安排施工以前，井運區(qū)專門召開班子會議和班隊長以上管理人員會議，進行施工現(xiàn)場隱患排查，研究制訂施工方案和安全技術(shù)措施。 ? 3） 該區(qū)有四名主要領(lǐng)導(dǎo)都清楚此事，事發(fā)當(dāng)天還專門派六點班一名班長去現(xiàn)場落實此項工作。 ? （ 3） 綜一區(qū)大修班長安排楊 、王 二人口頭布置兩名工人，在皮帶空運轉(zhuǎn)時，禁止往皮帶上裝載塊狀物料。 這一思想也導(dǎo)致了礦有關(guān)部門要求該區(qū)加裝安全設(shè)施的要求遲遲未得到落實，正如該區(qū)區(qū)長和安全副區(qū)長事后所說： 這起事故是他們絕對沒想到的。但是在這起事故中， 業(yè)務(wù)保安部門、專職安全管理部門對自己布置的工作在現(xiàn)場遲遲得不到落實，卻始終沒有一個部門采取考核手段或更嚴(yán)厲的措施， 這也是造成安全工作執(zhí)行力差的一個重要原因。 ? 礦業(yè)公司與基層區(qū)隊安全工作的執(zhí)行力不強。 ? （ 3）現(xiàn)場隱患排查治理落實不到位。到 12： 09，突然從皮帶機尾處飛出一塊尼龍軸盤（直徑 260mm、厚80mm），打在站在操作臺上面朝向溜子的看溜工李 的后腦部，造成受傷。 ? 直接經(jīng)濟損失： 25萬元?，F(xiàn)場會上，與會的安檢人員根據(jù) T1453外中間眼坡度較大，要求綜一區(qū)在出煤前寫出專門的安全技術(shù)措施，并在現(xiàn)場先完善好安全設(shè)施，防止大塊滾落傷人。 ? （四）事故原因分析： ? 事故直接原因：皮帶道清理人員將一尼龍軸盤裝入傾角為 20度正在空運轉(zhuǎn)的皮帶內(nèi)，尼龍軸盤急速滾落至皮帶機尾處飛出，打在看溜工李