【正文】 床應(yīng)用】 ▲ ： 胃腸絞痛 膀胱刺激癥 膽絞痛和腎絞痛 (膽絞痛，腎絞痛與鎮(zhèn)痛藥合用 ) ▲ （ 1）全身麻醉前給藥 ； （ 2）嚴(yán)重盜汗和流涎癥 ：（ 1）虹膜睫狀體炎 ： 常與毛果蕓香堿 （ 2）檢查眼底 ，驗(yàn)光配鏡，使調(diào)節(jié)麻痹，晶狀體固定。 重復(fù)給藥或靜滴用于較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)； 有強(qiáng)烈窒息感（ 45min）禁用于清醒的患者。在整體情況下 ,由于血壓升高 ,可使 心率減慢 。 因此常代替 NA 用于各型休克早期和藥物中毒或腰麻引起的低血壓 二、 α、 β受體激動(dòng)藥 ▲ 腎上腺素（ AD） 【藥理作用】 :激動(dòng)心臟 β1受體 ,心肌收縮力 ↑,心率 ↑, 傳導(dǎo) ↑,心輸出量 ↑. :(1)皮膚、粘膜和腹腔內(nèi)臟血管收縮 (α 受體占優(yōu)勢(shì) ). (2)骨骼肌和冠脈血管舒張 (β2受體占優(yōu)勢(shì) ). :(1)小劑量 :收縮壓 ↑,舒張壓不變或 ↓(?2受體對(duì)低濃度 AD 較敏感 ),脈壓 ↑. (2)大劑量 :收縮壓和舒張壓 ↑(α1受體對(duì)高濃度 AD 較敏感 )，并反射性 ↓HR。劑量過大或滴注 太快可致心律失常 。 ▲ 減慢代謝 : 抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪分解 。 →HR?,心肌收縮力 ?,心輸出量 ?， BP?；房室傳導(dǎo) ? ，呼吸道阻力 ?。XZY 11 / 32 一、苯二氮卓類 長(zhǎng)效類： T1/224h， 地西泮 （安定） 、氯氮卓、氟西泮； 中效類： T1/2:624h，硝西泮； 短效類： T1/2 6h，三唑侖、奧沙西泮 、艾司 唑侖 ★ 【藥理作用】 1．抗焦慮作用： 小于鎮(zhèn)靜劑量就有明顯抗焦慮作用，可能作用機(jī)制： 抑制大腦、邊緣系統(tǒng)中腦的過度活動(dòng)。 二、巴比妥類 ，苯巴比妥＜巴比妥＜戊巴比妥＜異戊巴比妥＜可可巴比妥＜硫噴妥鈉 ； ； ； 可縮短 REMS，改變正常睡眠模式，停藥 REMS 易反跳性延長(zhǎng)，伴多夢(mèng)。 一、阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥 阿片： 是罌粟未成熟蒴果漿汁的干燥物，含有 20 多種生物堿，其中包括 嗎啡、可待因和罌粟堿。抑制呼吸是 嗎啡急 性中毒致死 的主要原因。這與嗎啡抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞、促組胺釋放有關(guān)。 ▲ 用于 中等程度的疼痛 和 劇烈干咳 二、人工合成鎮(zhèn)痛藥 ★ 哌替啶 （ 度冷丁） 【藥理作用】 鎮(zhèn)痛 （鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的 1/7－ 1/10） ； 鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、欣快和擴(kuò)血管作用與嗎啡相當(dāng)。本品 激動(dòng) ?受體，對(duì) ?、 ?受體作用弱 。 一、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 ★ 解熱作用： 降低發(fā)熱病人體溫，對(duì)正常體溫者幾無影響。 主要存在于肥大細(xì)胞及嗜堿性粒細(xì)胞中，與外界接觸的皮膚、胃腸道、肺含量最高 H1， H2受體，血管擴(kuò)張 →血壓 ↓ 、心率 ↑ H1受體（血管以外平滑肌主要呈興奮作用） →支氣管收縮 H2受體 →胃酸分泌增加 二、抗組胺藥 ▲ H1受體阻斷藥 第一代 (傳統(tǒng)型 )：通過血腦屏障；苯海拉明、異丙嗪、撲爾敏 第二代 (新型 )：不通過血腦屏障；阿司咪唑 (息斯敏 )、特非那特 ▲ 【藥理作用】 ▲ 1．抗外周組胺 H1 受體效應(yīng)： 對(duì)抗組胺收縮支氣管、胃腸、子宮等平滑肌的作用，對(duì)組胺引起的毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加有很強(qiáng)抑制作用；部份對(duì)抗組胺舒張皮膚血管作用 (尚有 H2R 參與 ) ▲ 【臨床應(yīng)用】 ▲ 皮膚粘膜過敏反應(yīng)： 對(duì)皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、昆蟲叮咬皮膚反應(yīng)的效果較好 （支氣管哮喘、過敏性休克無效） ▲ 防 暈止吐： 暈動(dòng)癥； 失眠 ▲ 【不良反應(yīng)】 思睡、乏力 ：避免駕車、船及高空作業(yè) ； 消化道反應(yīng)及頭痛、口干 三、 H2受體阻斷藥 ▲ 雷尼替丁、 ▲ 法莫替丁、 西咪替丁、利尼扎替丁、羅沙替丁 ▲ 【藥理作用】 ▲ 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 H2受體 →抑制腺苷酸環(huán)化酶 →cAMP 生成與釋放 ↓→胃酸分泌 ↓ 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 ▲ 【臨床應(yīng)用】 1. 心、肝、腎病等 各類嚴(yán)重水腫 ； 2. 急性肺水腫 和腦水腫。 ▲ 螺內(nèi)酯 (安體舒通 ) ▲ 【藥理作用】 弱效利尿： 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長(zhǎng) ； 機(jī)制：與醛固酮竟?fàn)幨荏w，抑制鈉鉀交換，促進(jìn)鈉、水排出。 （ 1）血漿滲透壓 ↑ →組織間 隙水分向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移；（ 2）血容量 ↑ →腎小球?yàn)V過率 ↑ 。 ★ 硝苯地平 ★ 【藥理作用】抑制細(xì)胞外 Ca2+的內(nèi)流，選擇性松弛血管平滑肌 ?降壓。 ： 血管緊張素 Ⅱ 可促進(jìn)生長(zhǎng)因子表達(dá)和蛋白合成； ACEI 減少AngⅡ 生成而抑制心血管肌細(xì)胞重構(gòu)，改善心血管功能。 ：皮疹、急性腎功能衰竭（發(fā)生于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄患者）、味覺異常（卡托普利）等。 (三 )作用于去甲腎上腺素能神經(jīng)末梢藥 ——利血平、胍乙啶 治療輕、中度高血壓。XZY 19 / 32 ▲ 哌唑嗪： 【藥理作用】阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體 【臨床應(yīng)用】適用于治療輕、中度高血壓；更適用于合并前列腺肥大的老年 人。 抗高血壓藥的應(yīng)用原則 一、根據(jù)病情選用藥物 度高血壓且未穩(wěn)定者，可采?。海?1）體育活動(dòng)、控制體重、低鹽、低脂肪飲食等； （ 2）首選利尿藥 (氫氯噻嗪 )。 受體阻斷藥 。 Ⅰ A 類，適度阻鈉，對(duì) Vmax中等抑制，約 30%，可減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)復(fù)極。 ▲ 【臨床應(yīng) 用】 廣譜抗心律失常； 房撲、房顫（先用強(qiáng)心苷），室上性、室性早博和心動(dòng)過速。 ★ 【臨床應(yīng)用】 室性心律失常： 如心肌梗死（ 首選藥 ），心臟手術(shù)，強(qiáng)心苷中毒及各種心臟病并發(fā)室性心動(dòng)過速、室顫。 【不良反應(yīng)】（ 1）心血管系統(tǒng)：房室傳導(dǎo) 阻滯，心律失常；靜注過量致低血壓。 Ⅳ 類 ： 鈣拮抗藥 ，代表藥有維拉帕米、地爾硫卓 Ⅰ A 類 ——適度阻鈉藥 ▲ 奎尼丁 （一種生物堿） ▲ 【藥理作用】適度阻滯 Na+通道，對(duì) K+外流 ,Ca2+內(nèi)流也有一定的阻滯作用。 快速型 有竇性、異位過速兩類：如竇性心動(dòng)過速、心房早搏、房撲、房顫、心室早搏、陣發(fā)性心動(dòng)過速（室上性、室性）、心室纖維顫動(dòng)等 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 、 硝苯地平、甲基多巴。 【不良反應(yīng)】 頭痛、面紅、黏膜充血、 心動(dòng)過速 ，并可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭； 大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生風(fēng)濕樣關(guān)節(jié)炎或 紅斑狼瘡樣綜合征 。 （五） α1受體阻斷藥 選擇性阻斷血管平滑肌突觸后膜 α1受體，舒張小動(dòng)、靜脈血管平滑肌，降低外周阻力而降壓。 【臨床應(yīng)用】 治療中度高血壓，通常在應(yīng)用其他降壓藥無效時(shí)使用。 等。 2 血液動(dòng)力 學(xué)： 舒張小動(dòng)脈，降低外周阻力，增加冠脈、腎血管、腦血管的血流。 3. 在體內(nèi)不易被代謝； 4. 不易從血管透入組織液中 藥理學(xué)重點(diǎn) By WGDamp。 抗利尿： 尿崩癥 ； 降壓： 見抗高血壓藥 ▲ 【臨床應(yīng)用】 輕中度水腫； 高血壓 ； 尿崩癥 ▲ 【不良反應(yīng)】 電解質(zhì)紊亂， 低血鉀 等 ； 高尿酸血癥 ； 代謝變化： 高血糖、高血脂 ； 其他： 腎小球?yàn)V過率下降、過敏 等。 機(jī)制：抑制 髓袢升支粗段 髓質(zhì)和皮質(zhì)部 K+ Na+2Clˉ同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng) →Na+重吸收 ↓→髓袢對(duì)尿稀釋作用與集合管對(duì)尿濃縮作用均 ↓→排出： Na++++、 K++、 Clˉ++++、 Ca2++、 Mg2++明顯增多。 ：丙磺舒、乙磺舒、苯溴馬隆等，能抑制尿酸在腎小管吸收，促進(jìn)尿酸排泄，迅速降低血漿尿酸濃度。 ) 用于 各種慢性疼痛 ,對(duì)劇痛的止痛效果不及嗎啡 三、其他鎮(zhèn)痛藥 羅通定 ——為延胡索乙素的左旋體 有鎮(zhèn)靜、安定、鎮(zhèn)痛和中樞肌松作用，鎮(zhèn)痛作用較哌替啶弱；對(duì)慢性持續(xù)性鈍痛效果較好，對(duì)創(chuàng)傷性和癌性疼痛效果較差；用于胃腸系統(tǒng)鈍痛、一般性頭痛、腦震蕩后頭痛。 芬太尼 ——強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥 （嗎啡的 80－ 100 倍），一般不單用于鎮(zhèn)痛，主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復(fù)合麻醉，或與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛 ，幫助完成某些令患者痛苦的小手術(shù)或醫(yī)療檢查。 ： 阿片酊 —單純性腹瀉 【不良反應(yīng)】久用易產(chǎn)生 耐受性和依賴性； 過量引起 急性中毒 : 表現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小、呼吸抑制、血壓下降、體溫下降、少尿，死于呼吸麻痹； 搶救 ：人工呼吸、給氧、給 納洛酮 —阿片受體拮抗藥。 (3)大劑量時(shí)收縮支氣管平滑肌，誘發(fā)和加重哮喘； (4)提高膀胱括約肌的張力，導(dǎo)致排尿困難，尿潴留； (5)降低 子宮張力，對(duì)抗催產(chǎn)素對(duì)子宮的收縮作用，延長(zhǎng)產(chǎn)程，產(chǎn)婦禁用。XZY 13 / 32 ★⑴ 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜： 選擇性激活脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)的阿片受體，產(chǎn)生強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用；激動(dòng)邊緣系統(tǒng)和藍(lán)斑核的阿片受體，改善疼痛所引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒反應(yīng)， 并可伴有欣快感 （是造成患者強(qiáng)迫性用藥形成依賴性的主要原因） ；對(duì)多種疼痛有效（對(duì)鈍痛的作用 銳痛） ▲⑵ 鎮(zhèn)咳： 直接抑制咳嗽中樞，使咳嗽反射減輕或消失。XZY 12 / 32 (3)內(nèi)分泌系統(tǒng)（ 1 多 3 少） 阻斷下丘腦 垂體的多巴胺受體： 催乳素分泌增加、 性腺激素、糖皮質(zhì) 激素分泌減少、生長(zhǎng)素分泌減少 用途： ★ 精神分裂癥 用于化學(xué)物質(zhì)刺激性嘔吐，對(duì)暈動(dòng)性胃腸道刺激性嘔吐無效 氯丙嗪 +哌替啶 +異丙嗪 =冬眠合劑 ADR： ★ ： ，中樞抑制，視物模糊、口干 α 受體，出現(xiàn)體位性低血壓，用 NE， 禁用 E ★ 乳房腫大 特 點(diǎn) 機(jī)理：阻斷中腦 皮質(zhì)、中腦邊緣系統(tǒng)的多巴胺受體，使多巴胺系統(tǒng)功能下降 （腦內(nèi)多巴胺神經(jīng)通路：中腦 邊緣系統(tǒng)、中腦 皮質(zhì)、黑質(zhì) 紋狀體、下丘腦 垂體） 特點(diǎn)：起效慢，不能根治，不易產(chǎn)生耐受性 ？為什么？ 用去甲腎上腺素，禁用腎上腺素 、鎮(zhèn)靜的特點(diǎn) 降溫特點(diǎn)：在低溫下，體溫可小于 37℃ 使體溫隨環(huán)境溫度變化 鎮(zhèn)靜特點(diǎn)：快，易產(chǎn)生耐 受性 “錐體外系反應(yīng) ”的原因 阻斷 黑質(zhì) 紋狀體的多巴胺受體 防治：減少氯丙嗪藥量，或用中樞抗膽堿藥（安坦） ？ 一、吩噻嗪類（氯丙嗪） 二、丁酰苯類（氟哌啶醇） 三、硫雜蒽類（氯普噻噸） 四、其他類（利培酮） 第十 五 章 鎮(zhèn)痛藥 疼痛： 傷害性刺激引起的不愉快的主觀體驗(yàn)，常伴有自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射與情緒反應(yīng) 對(duì)機(jī)體起保護(hù)作用 傷害性刺激引起組織釋放一些致痛物質(zhì) (如 K+、 H+． 5HT、組胺、緩激肽、前列腺素等），這些物質(zhì)作用于神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺傳入沖動(dòng)而致疼痛。 【不良反應(yīng)】頭昏、嗜睡、乏力、記憶力下降、共濟(jì)失調(diào)等；靜脈注射過快可抑制呼吸和心血管系統(tǒng)。 正常生理性睡眠可分為 慢波睡眠 （ 非快動(dòng)眼睡眠， NREMS)和 快波睡眠 （快動(dòng)眼睡眠， REMS)。 ▲ 普萘洛爾 首過效應(yīng)明顯，生物利用度低，血藥濃度個(gè)體差異大。 (非競(jìng)爭(zhēng)性 α受體阻斷藥 ): 酚芐明 特點(diǎn)： 生物利用度低（ 20%～ 30%）； 局部刺激性強(qiáng)，僅作靜脈注射 ； ▲ 起效慢、作用強(qiáng)大而持久（脂溶性大，大量分布于脂肪緩慢釋放，排泄慢 ,一次用藥，可維持 34 天） ▲ 【臨床應(yīng)用】 ⑴ 外周血管痙攣性疾病、閉塞性脈管炎； ▲⑵ 休克； ⑶ 嗜鉻細(xì)胞瘤的治療 . ▲ ★ 二、 β 受體阻斷藥 【藥理作用】 ★ 心血管系統(tǒng) : 抑制心臟： 阻斷心 β1受體 ,使心率 ↓,收縮力 ↓,心輸出量 ↓,心肌耗氧量 ↓； 收縮血管： 阻斷血管 β2 受體及心臟抑制反射地興奮交感神經(jīng) , 引起血管收縮 ,使肝 ,腎等器官和冠脈血流量減少。 休克 ：適用于血容量已補(bǔ)足而心輸出較低，外周阻力較高的休克（低排高阻型） 禁用： 冠心病、心肌炎和甲亢病人 四、 DA 受體激動(dòng)藥 ▲ 多巴胺 【藥理作用】 ： 高濃度可使心肌 收縮力加強(qiáng)，輸出量增加；一般對(duì)心率影響不大，大劑量作用也較弱 ： 小劑量，激動(dòng) DA 受體 ,腎 .腸系膜和腦血管冠脈舒張，激動(dòng) α 受體 ,皮膚粘膜及骨骼血管收縮 收縮壓升高 ,舒張壓略升高或不變 .；較大劑量，興奮血管 α受體 →血管明顯收縮， BP↑ :腎血管舒張 ,腎血流及腎濾過率增加， →排鈉利尿。 ▲ 【不良反應(yīng)】局部組織缺血壞死 ； 急性腎功能衰竭；停藥后的血壓下降 禁用 于高血壓、動(dòng)脈硬化癥、器質(zhì)性心臟病及無尿病人 間羥胺 (阿拉明 ) 興奮心臟 ,收縮血管 ,升壓作用弱而持久。 冠狀血管舒張 ,系由心肌代謝產(chǎn)物 (腺苷 )增加所致。XZY 8 / 32 作用：抑制胃酸、胃蛋白酶