【正文】 療）前診斷、擬行檢查（治療）指征及禁忌癥、不同的檢查（治療） 方案介紹、建議擬行檢查（治療）名稱、擬行檢查（治療）日期、檢 14 查（治療）目的、拒絕檢查（治療）可能發(fā)生的后果、患者自身存在 高危因素、檢查（治療）費用、檢查（治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī) 療風險、檢查治療后主要注意事項等。如明確診斷、緩解癥狀、減輕疼痛、消除 病因、切除病灶、改善功能、延長生命、不能根治等。 (10)【高值醫(yī)用耗材】 隨著新技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代診療中，越來越多的使用一次性的高值 耗材，價格昂貴，社會醫(yī)療保障只是部分報銷或不予報銷。 (11)【術(shù)中或術(shù)后（檢查、治療）可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險 】 按相關(guān)法律規(guī)定，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師和麻醉醫(yī)師將手術(shù)、麻醉，術(shù)中、 術(shù)后可能發(fā)生的主要并發(fā)癥、重大風險、近期和遠期效果、舊病復發(fā) 或加重等嚴重后果盡量逐條寫清，可能無法窮盡，重在信任理解，善 用智慧溝通。 患者通常會有兩種意見，同意或者不同意，此處應(yīng)由患者自行選 擇，并按模版格式要求簽字確認。 2020 年 9 月 13 日 15 點 15 分?！? 鑒于訴訟中大多數(shù)患者不承認知情同意書的真實性，法官建議將 知情同意書制作成一式兩份，復寫后患者留存一份，病歷中留存一份， 以減少不必要的糾紛。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式： _腹股溝疝修補術(shù) —— 傳統(tǒng)的修補方法可能會因修補張力大，術(shù)后會有疼痛不適感較常見且易復 發(fā)，但費用少些。 【高值醫(yī)用耗材】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材 _______________________________________ □自費√部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書） 【術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險】 □ 麻醉意外，詳見麻醉科知情同意書。 □ 術(shù)后陰囊墜脹。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥 做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng) 的搶救措施。 我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明 (請患者或委托人注明我已認真傾聽和閱讀并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明字樣 ) 我 _____（填同意）接受該手術(shù)方案并愿意承擔手術(shù)風險。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。 膽囊切開取石術(shù) —— 該手術(shù)目前是探索性手術(shù)，重點是關(guān)于再生結(jié)石和發(fā)生癌變的理論缺乏 依據(jù)及實證研究，學術(shù)界主流不 提倡實行該手術(shù)，且存在取石不凈、膽瘺、誘發(fā)胰腺炎等并發(fā) 癥，對自身條件特殊而又無可靠依據(jù)經(jīng)驗積累的情況下應(yīng)慎重選擇。 24 注： 術(shù)前未能預料、未告知的情況，如手術(shù)方案更改、切除器官、腔鏡手術(shù)改開刀手術(shù)等， 應(yīng)重新履行告知并簽署知情同意書。 □ 1切口積液、血腫、感染、愈合延遲、切口疝。 我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托人已知并理解了上述信息。幫助您了解相關(guān)知識，作出選擇。 □ 圍手術(shù)期心、腦血管意外 □ 術(shù)中視具體情況決定切除范圍，行根治性手術(shù)或姑息切除。 □ 術(shù)中可能切除甲狀旁腺導致術(shù)后低鈣。 我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行手術(shù)操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及手術(shù)過程中的監(jiān) 測。 并授權(quán)醫(yī)師：在術(shù)中或術(shù)后發(fā)生緊急情況下，為保障本人的生命安全，醫(yī)師有權(quán)按照醫(yī)學常 規(guī)予以緊急處置，更改并選擇最適宜的手術(shù)方案實施必要的搶救。 【建議擬行檢查名稱】腹腔穿刺 【檢查目的】了解腹水性質(zhì)，尋找腫瘤細胞，結(jié)核菌，細菌，出血及有助診斷的證據(jù)，快速作 出診斷，爭取治療時機。我了解該檢查可能出現(xiàn)的風險和結(jié)果的不確定性等情況。 一 般 項 目 患者姓名閆某某性別女年齡 76 歲 科室 ________ 病房 _________ 病案號 1543213 醫(yī) 師 告 知 【治療前診斷】冠心病，急性下壁心肌梗死， KILLIP2 級，糖尿病，高血壓 【擬行治療指征及禁忌癥】急性心肌梗死，冠脈狹窄，藥物治療效果不佳，搭橋手術(shù)風險太大， 無介入治療禁忌癥。冠狀動脈球囊成形術(shù)后有 15%的再閉塞率。 我們將以高度的責任心，認真執(zhí)行治療操作規(guī)程，做好搶救物品的準備及治療過程中的監(jiān) 測。 心率失常所致猝死、心臟破裂、心力衰竭、心源性休克等為急性心肌梗死常 見并發(fā)癥，與 急診 PCI 手術(shù)無關(guān)。 PCI 是開通冠脈血流非常有效的方法。 29 急診經(jīng)皮冠脈介入治療知情同意書 尊敬的患者： 您好！ 根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥，根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定， 特殊治療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤， 可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負 擔的治療。 我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。 B 超檢查，有局限性，不易確定病因。我了解手術(shù)可能出現(xiàn)的風險、效果及預后等情況，并知道手術(shù)是 創(chuàng)傷性治療手段，由于受醫(yī)療技術(shù)水平局限、個體差異的影響，術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生醫(yī)療意外及 存在醫(yī)師不可事先預見的危險情況； 醫(yī)師向我解釋過其 他治療方式及其風險，我知道我有權(quán)拒絕或放棄此手術(shù)，也知道由此帶 來的不良后果及風險，我已就我的病情、該手術(shù)及其風險以及相關(guān)的問題向我的醫(yī)師進行了詳 細的咨詢，并得到了滿意的答復。 □ 1腫瘤可能復發(fā)、轉(zhuǎn)移，需再次手術(shù)。 □ 術(shù)后可能呼吸困難，窒息。 【手術(shù)部位】頸部雙側(cè)甲狀腺及區(qū)域淋巴結(jié) 【擬行手術(shù)日期】 【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】功能改變，病情加重，癌癥擴散失去手術(shù)治療時機，不能得到有 針對性的病理依據(jù)，以指導進一步的化療或放療。 患者簽字： __________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年月日 ____時 ____分簽字地點： 備 注 如果患者或委托人拒絕簽字，請醫(yī)生在此欄中說明。早期下地活動。 □ 術(shù)后腹痛癥狀可能不緩解。 □ 術(shù)中周圍組織臟器損傷及相應(yīng)并發(fā)癥，肝臟、膽道損傷（膽汁性腹膜炎、肝膽管狹窄、黃 疸、膽管炎等） □ 術(shù)中因粘連重 、解剖變異、腫瘤等因素而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)可能。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要有如下治療方法和手術(shù)方式： _經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù) —— 膽囊壁無增厚，收縮功能尚可，界限清晰，患者抗感染能力差微創(chuàng)傷 口 _減少感染機會，膠原病緩解期，停用激素一月余，在醫(yī)學常規(guī)原則允許下尊重患者主觀選擇 腔鏡手術(shù)的意愿。 患者本人不同意手術(shù)但拒絕簽字，認為風險太大，醫(yī)生又不能承諾任何風險可以百分百避 免，已詳細告知不做手術(shù)的嚴重后果及保守治療的各種方法和注意事項，特別是發(fā)生嵌頓后應(yīng) 盡快到醫(yī)院診治等醫(yī)囑，但其委托人理解并簽字，特此說明。 經(jīng)治醫(yī)師簽字 :高某 _簽字時間： 2020 年 10 月 12 日 10_時 30 分簽字地點： 醫(yī)師辦公室 術(shù)者簽字 _聞某簽字時間： 2020 年 10 月 12 日 16 _時 _20 _分簽字地點： 醫(yī)師辦公室 患者及委托代理人意見 ： 我及委托人確認： 醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的手術(shù)，并已就第 1 到 14 項 _（請?zhí)畹?( )到 ( )項）醫(yī) 療風險向我進行了詳細說明。 其他： _________________________________________________________________________。 □ 術(shù)后切口積液，感染，愈合 不良。 【拒絕手術(shù)可能發(fā)生的后果】發(fā)生嵌頓疝，腸梗阻，腸壞死，腸切除，腸粘連，腸瘺等并發(fā)癥 甚至加重原發(fā)病而死亡的嚴重后果。 【擬行手術(shù)指征及禁忌癥】腹股溝疝墜入陰囊伴疼痛，藥物保守治療無效，行走不便，重者 可能 發(fā)生嵌頓、腸梗阻、腸壞死甚至危及生命無明顯便秘、排尿排便困難、長期咳嗽等腹壓增 高癥狀。術(shù)中發(fā)生需要轉(zhuǎn)開腹情況，可不必再簽字。在此模板上，我們突出設(shè)計需 要醫(yī)患雙方均填寫告知的地點，時間需精確到時分。 (14)【關(guān)于患者簽字部分說明】 此條款是在醫(yī)師向患者告知說明后，請患者作出選擇，并表 明自 己態(tài)度，故要求患者或家屬或代理人親筆書寫：“我已認真傾聽和閱讀 并了解以上全部內(nèi)容，我做以下聲明”，建議醫(yī)師也可以加上“醫(yī)師已 將可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和風險的第（）項到（）項告知我”同意授權(quán)醫(yī) 師手術(shù)、檢查、治療。如該 醫(yī)用耗材超過千元，應(yīng)同時勾選自費或部分自費及超過千元選項，如 該醫(yī)用耗材不超過千元，只需勾選自費或部分自費選項。 (9)【患者自身存在高危因素】 此條款強調(diào)的是由于患者自身特殊體質(zhì)、條件或者其他疾病對手 術(shù)、特殊檢查、特殊治療的預后有可能造成不利影響，增加手術(shù)或治 療過程中 的風險，或影響檢查結(jié)果的準確度，應(yīng)由醫(yī)師注明。 (4)【建議擬行手術(shù)（檢查、治療）名稱】 15 此條款是根據(jù)病人的具體病情，經(jīng)治醫(yī)師提出的診治建議，為醫(yī) 師向 患者推薦并準備實施的手術(shù)、檢查、治療方案及名稱。傾向于知 情同意書的專家學者占了絕大部分，由于目前醫(yī)療機構(gòu)和社會大眾已 經(jīng)習慣了知情同意書這個名稱，且知情含有告知及同意含有決定的含 義，所以經(jīng)過討論，聽取了多方專家的意見，最終確定仍然沿用“知 情同意書”。 經(jīng)治醫(yī)師簽字 : _______簽字時間： 年月日 ____時 ____分簽字地點： 患者及委托代理人意見 ： 我及委托代理人確認： 醫(yī)師向我解釋過我的病情及所接受的治療，并已就 _____________（請?zhí)畹?( )到 ( )項）醫(yī) 療風險向我進行了詳細說明。 【治療費用】術(shù)中可能使用的高值醫(yī)用耗材 _______________________________________ _________________________________________________________________________________ □自費□部分自費□超過千元（詳見使用自費藥品和高值醫(yī)用耗材告知同意書） 【治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、醫(yī)療風險】 □ □ □ □ □ □ □ 其他： _________________________________________________________________________。 3．特殊治療知情同意書模板 特殊治療知情同意書 尊敬的患者： 您好！ 根據(jù)您目前的病情，您有該治療的適應(yīng)癥，根據(jù) 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》的規(guī)定， 特殊治療是指有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的治療； 由于患者體質(zhì)特殊或者病性危篤， 可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的治療；臨床試驗性治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負 擔的治療。 我已向患者解釋過此知情同意書的全部條款，我認為患者或患者委托代理人已知并理解了 上述信息。 【擬行檢查日期】 【拒絕檢查可能發(fā)生的后果】。 患者簽字： __________________ 委托代理人簽字： 簽字時間： 年月日 ____時 ____分簽字地點： 我 ________（填不同意）接受該手術(shù)方案，并且愿意承擔因拒絕施行手術(shù)而發(fā)生的一切后果。針對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好應(yīng)對措施，一旦發(fā)生手術(shù)意外或并發(fā)癥，我們將積極采取相應(yīng) 的搶救措施。 【替代醫(yī)療方案】（不同的治療方案及手術(shù)方式介紹） 根據(jù)您的病情，目前我院主要 有如下治療方法和手術(shù)方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。由于醫(yī)院的性質(zhì)、級別、地域、專業(yè)、分科有較大差別，我們將《門診告知》、《住院告知》的一般性公共信息類、特殊檢查、特殊治療和手術(shù)知情同意書的框架和模板推出，供全國會員單位參考適用，希望在今后的醫(yī)療實踐中，各單位根據(jù)本單位具體情況不斷修改、不斷完善。我會在中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)療法制專業(yè)委員會承擔衛(wèi)生部醫(yī)政司的課題基礎(chǔ)上多次組織醫(yī)、法各界的專家學者和患者，在深入研究的基礎(chǔ)上，通過試點反復修改，最終制定了“醫(yī)療知情同意書參考指南”，現(xiàn)將該指南發(fā)給你們，望結(jié)合本院具體實際情況參考本指南制定你院的知情同意書，在實踐中不斷總結(jié)不斷完善，創(chuàng)建具有中國特色的醫(yī)患溝通模式。北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所代理的醫(yī)療糾紛案件中， 90%以上的患方在訴訟中均提及醫(yī)院告知不完善的問題，很多糾紛是由于醫(yī)患之間溝通不夠造成的；在醫(yī)療事故鑒定中， 90%以