中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度(存儲(chǔ)版)
【正文】 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的 統(tǒng)籌層次 ? 原則上 “ 亦市亦縣 ” ? 實(shí)行屬地管理 ? 管理和服務(wù)社會(huì)化 24 基本醫(yī)療的內(nèi)涵 P153 ? 基本醫(yī)療 是指適應(yīng)絕大多數(shù) 參保職工 必要醫(yī)療需求的、 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu) 采用適宜技術(shù)所能提供的、社會(huì) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金 有能力支付的醫(yī)療服務(wù) 。具體辦法另行制定。 ? 各地區(qū)根據(jù)實(shí)際情況，普遍建立了 大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度 ，其資金來源主要由個(gè)人或企業(yè)繳費(fèi)，以解決超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。 ? 加大藥品生產(chǎn)結(jié)構(gòu)調(diào)整力度 。 ? 另一方面 ，隨著鎮(zhèn)江、九江醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的推進(jìn)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)有一定的特殊性，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出不僅要受患者消費(fèi)行為的影響，更取決于醫(yī)院和藥品供應(yīng)單位的行為， “ 三醫(yī)聯(lián)動(dòng) ” 同步推進(jìn)的思路由此明晰。 69 醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革 醫(yī)療衛(wèi)生 體制改革 醫(yī)院門診藥房分離 定點(diǎn)藥房 藥品生產(chǎn)流通 體制改革 醫(yī)院 70 ? 思路的提出 ? 一方面 源于政府組織體制的變化和部門職責(zé)的分工變化。將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營利性和營利性兩類進(jìn)行管理。 60 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) ? 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作為各國政府或社會(huì)公共醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充或附加形式，是世界各國的通行做法。公安機(jī)關(guān)于同日下午 5時(shí)許將李夢南抓獲。 19 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行一定統(tǒng)籌層次的社會(huì)經(jīng)辦，原則上以地級(jí)市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時(shí)支付。 15 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由 用人單位和個(gè)人 共同繳納，體現(xiàn)國家社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制特征和權(quán)力與義務(wù)的統(tǒng)一。管理難度相對小。 4 ? 據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國的公費(fèi) 醫(yī)療費(fèi)用支出 19531995年由 ，增長 106倍，而同期 財(cái)政收入 僅增長 27倍；勞保醫(yī)療費(fèi)用支出 19781996年由 28億元增長到 615億元，增長 21倍，而同期職工 工資收入 僅增長 。 ? 國家公務(wù)員及相關(guān)人員享受由財(cái)政提供經(jīng)費(fèi)的 公費(fèi)醫(yī)療（ public health service） 。 6 第二節(jié)中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革探索 ? 一、對公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革和完善階段 ? 1985年以前 P138 ? 19851992年 P138－ 139 ? （ 1） （ 2） （ 3） ? 19921998年 P140 ? 1994年 “ 兩江 ” 試點(diǎn)， 1996年擴(kuò)大試點(diǎn) ? 成效與問題 7 ? 二、 “ 統(tǒng)帳結(jié)合 ” 醫(yī)療保險(xiǎn)模式的探索 ? “ 三段通道 ” 模式 P141144 ? 基金的籌集與支付 ? 主要優(yōu)點(diǎn)：互助共濟(jì)性強(qiáng)。 改革所要解決的主要問題，一是切實(shí)解決職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)；二是有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。個(gè)人繳費(fèi)全部劃入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)按 30％左右劃入個(gè)人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。 25 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行管理 ? 管理模式 ? 勞動(dòng)保障部門管理 ? 管理手段 ? 法律與行政 26 行政方式與法律方式的比較 行政手段 法律手段 強(qiáng)制性 低 高 權(quán)威性 低 高 意志體現(xiàn) 領(lǐng)導(dǎo)者，由領(lǐng)導(dǎo)者威信和職權(quán)來影響 國家意志，國家強(qiáng)制力保證實(shí)施 穩(wěn)定性 靈活，一般針對具體情況制定，適用處理個(gè)別情況 穩(wěn)定，具有普遍約束力，適用于經(jīng)常重復(fù)出現(xiàn)的情況 27 醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理內(nèi)容 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行管理 ? 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)藥店管理 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核與支付 ? 參保單位與參保人管理 28 醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡 基金超支的考慮 費(fèi)用控制的監(jiān)督管理 費(fèi)用的準(zhǔn)確測算 保險(xiǎn)覆蓋的范圍 基金結(jié)余的考慮 擴(kuò)大保障范圍 降低自付比例 購買特種定向債券 籌資 支付 收入賬戶 支出賬戶 收支平衡 財(cái)政專戶 29 基本醫(yī)療 保險(xiǎn)基金 勞動(dòng)保障 行政管理 審計(jì)部門 監(jiān)督管理 財(cái)政部門 監(jiān)督管理 各利益方 社會(huì)監(jiān)督 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理 30 ? 為職工選擇合理的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 ? 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目繁多，價(jià)格差異大 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能提供基本水平保障 ? 采取經(jīng)濟(jì)學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合方法 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療
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