中國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度(文件)
【正文】 ? 選擇付費方式，并根據(jù)合理彌補醫(yī)療服務成本確定相應標準 ? 制定考核措施，規(guī)范醫(yī)療服務行為 ? 簡化手續(xù)，方便結算 醫(yī)療費用結算管理 47 對參保單位與參保人員的管理 對參保單位登記管理 業(yè)務管理 政策宣傳與業(yè)務培訓 對參保人員的就醫(yī)管理 48 ? 從醫(yī)保角度談 “ 哈醫(yī)大一院醫(yī)生無辜被殺 ” 事件。 18 ? 基本醫(yī)療保險支付范圍僅限于規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準內(nèi)的醫(yī)療費用；對提供基本醫(yī)療保險服務的醫(yī)療機構和藥店實行定點管理；社會保險經(jīng)辦機構與基本醫(yī)療保險服務機構（定點醫(yī)療機構和定點藥店）要按協(xié)議規(guī)定的結算辦法進行費用結算。個人繳費全部劃入個人帳戶，單位繳費按 30％左右劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。 14 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度框架 ? 建立合理分擔的共同 繳費機制 ； ? 建立統(tǒng)籌基金和個人 賬戶制度 ； ? 建立統(tǒng)賬分開，范圍明確的 支付機制 ； ? 建立有效制約的醫(yī)療服務 管理機制 ； ? 建立統(tǒng)一的社會化管理 服務體制 ； ? 建立完善有效的 監(jiān)管機制 。 改革所要解決的主要問題，一是切實解決職工基本醫(yī)療保險；二是有效控制醫(yī)療費用的過快增長。 ? 表 7－ 1 8 ? “板塊結合 ” 模式 P144145 ? 基金的籌集與支付 ? 海南、深圳的具體做法 ? 優(yōu)點：約束力強。 6 第二節(jié)中國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革探索 ? 一、對公費、勞保醫(yī)療制度進行改革和完善階段 ? 1985年以前 P138 ? 19851992年 P138－ 139 ? （ 1） （ 2） （ 3） ? 19921998年 P140 ? 1994年 “ 兩江 ” 試點， 1996年擴大試點 ? 成效與問題 7 ? 二、 “ 統(tǒng)帳結合 ” 醫(yī)療保險模式的探索 ? “ 三段通道 ” 模式 P141144 ? 基金的籌集與支付 ? 主要優(yōu)點：互助共濟性強。 ? 二是 “ 快 ” ， 即對醫(yī)患雙方缺乏有效的制約機制，醫(yī)療費用增長過快，浪費嚴重。 ? 國家公務員及相關人員享受由財政提供經(jīng)費的 公費醫(yī)療（ public health service） 。 ? 企業(yè)職工享受由企業(yè)福利費開支的 勞保醫(yī)療(labor health service)。 4 ? 據(jù)統(tǒng)計，我國的公費 醫(yī)療費用支出 19531995年由 ，增長 106倍，而同期 財政收入 僅增長 27倍；勞保醫(yī)療費用支出 19781996年由 28億元增長到 615億元，增長 21倍，而同期職工 工資收入 僅增長 。公平性好。管理難度相對小。 12 ? 改革的 基本原則 ，是 “ 基本水平、廣泛覆蓋、雙方負擔、統(tǒng)帳結合 ” 。 15 ? 基本醫(yī)療保險費由 用人單位和個人 共同繳納，體現(xiàn)國家社會保險的強制特征和權力與義務的統(tǒng)一。個人帳戶專項用于本人醫(yī)療費用支出，可以結轉使用和繼承，本金和利息歸個人所有。 19 ? 基本醫(yī)療保險實行一定統(tǒng)籌層次的社會經(jīng)辦，原則上以地級市為統(tǒng)籌層次，由統(tǒng)籌地區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構負責基金的統(tǒng)一征繳、使用和管理，保證基金的足額征繳、合理使用和及時支付。 49 ? 2022年 3月 23日 9時許，被告人李夢南與其祖父李祿到哈爾濱市醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院治療其強直性脊柱炎。公安機關于同日下午 5時許將李夢南抓獲。 企業(yè)補充醫(yī)療保險費在 工資總額４ ％ 以內(nèi) 的部分 ，從職工福利費中列支 ， 福利費不足列支的部分 ， 經(jīng)同級財政部門核準后列入成本 。 60 商業(yè)醫(yī)療保險 ? 商業(yè)醫(yī)療保險作為各國政府或社會公共醫(yī)療保險的補充或附加形式，是世界各國的通行做法。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額４％以內(nèi)的部分，從成本中列支。將醫(yī)療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理。 ? 規(guī)范醫(yī)療機構購藥行為 。 69 醫(yī)療保險制度改革 醫(yī)療衛(wèi)生 體制改革 醫(yī)院門診藥房分離 定點藥房 藥品生產(chǎn)流通 體制改革 醫(yī)院 70 ? 思路的提出 ? 一方面 源于政府組織體制的變化和部門職責的分工變化。 ? 但目前來看實際效果并不理想。 ? 另一方面 ，隨著鎮(zhèn)江、九江醫(yī)療保險試點的推進，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險有一定的特殊性，醫(yī)療保險基金的支出不僅要受患者消費行為的影響，更取決于醫(yī)院和藥品供應單位的行為， “ 三醫(yī)聯(lián)動 ” 同
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