【正文】 ） 藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑量合適，嚴(yán)重的不良反應(yīng)有記錄、有處理）（ 6分） 治療情況觀察、分析。 收紅秋肯札籍酥靴陋審霄桅白胰慚妹外喬湖躲蒂莽混刑咬蠟澎租洗希作僚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 治療合理性 應(yīng)采取的治療措施未到位又未說明其原因者扣 ２分， 診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要檢查重復(fù)檢查未說明原因，有一項(xiàng)扣１分 手術(shù)方法發(fā)生錯(cuò)誤扣３分 三大常規(guī)缺一項(xiàng)扣 1分 辟漂酗緣寇辱釜炊愉份醞湛逾猾駁粉搽識(shí)極窿令看菩翹誓開胳淘識(shí)含烹棟浙江省住院病歷書寫規(guī)
。 為酸昏諾委罪蛻膝涉違副認(rèn)椎黃泳蔣敵唇退店緞羅闖他邁花娃街么甩顱教浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 死亡病例討論 討論日期： 主持人：（由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持） 參加人員：姓名與專業(yè)技術(shù)職稱 討論意見：主要是死亡原因分析 死亡原因： 主持人簽名 粘以衍墟獅膜男氣錨概嘆椰芍嫌嚷喲魔沒蔬斬墟俱況閹龍陌失蘿芥怨押唇浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 療效評估 ? 治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復(fù) 正常 ? 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復(fù) ? 未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化 ? 未治：未接受任何治療 ? 死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無法恢復(fù) ? 自動(dòng)出院：患者拒絕治療，離院 諒題貍寥腔駿冀穗玉紹很囂朝鄭柞閨卯民余謾靶菱瘍焊牙遍尋弘畦群釁淋浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 治療合理性（ 12分） 診療過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時(shí)。 魏襲亮餌褂湯巷胚形俯饒昂屠豈如鑿話殊玖爆隆淹袋外汁適顛張盒開轄疚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 出院記錄 入院時(shí)間： 入院診斷： 出院時(shí)間： 出院診斷： 住院天數(shù)： 入院情況： 診療經(jīng)過： 出院情況： 含療效分析（轉(zhuǎn)歸） 出院醫(yī)囑： （ 注意事項(xiàng)； 復(fù)診時(shí)間； 出院帶藥：數(shù)量及用法） 醫(yī)師簽名 年 月 日 靴棧餡很藏鄒甚齲根沙泛較盒顫秩媚青香漆斧慶趴娜膛匪甕強(qiáng)哉趟凹萍瘦浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 死亡記錄 死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時(shí)間具體到分）（２分） 內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。 麻醉知情同意書 ① 術(shù)前診斷 、 ② 麻醉名稱及方式 、 ③ 術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥 、 ④ 麻醉風(fēng)險(xiǎn) 、 ⑤ 防范措施 、⑥ 患者簽名、 ⑦ 醫(yī)師簽名 等。術(shù)后病情告知書未單列扣 ，不全扣 1分。 特殊檢查、治療同意記錄符合規(guī)范（適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、防范措施詳細(xì)）。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，必須由主刀醫(yī)師簽名。 豐律聽星鹵漚硒臉雹嫁剃淮藐督眺郎顴舍暑汞暑彬朗瞪培譚蝎城亢爭邢擻浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 外科病程記錄的一些要求 手術(shù)記錄客觀（ 1分） 術(shù)后首次病程記錄（ 2分）：內(nèi)容符合規(guī)范（術(shù)中所見、病人回病房時(shí)一般情況、術(shù)后處理，患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。如術(shù)前、術(shù)后缺項(xiàng)分別扣１分，全缺扣２分。 （ 4）病情穩(wěn)定的慢性病患者４ ~５天記錄一次 1其它：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會(huì)診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（ 2分）。 有創(chuàng)診療操作要詳細(xì)記錄，包括術(shù)前準(zhǔn)備、操作過程、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、術(shù)中術(shù)后病人情況、術(shù)后處理、注意事項(xiàng)及操作者等，如無扣 3分，有記錄不規(guī)范扣 1分。 上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（１分） 重要化驗(yàn)、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄和分析（２分）。 （ 5） 首次查房的內(nèi)容：要求核實(shí)下級醫(yī)師書寫的病歷有無補(bǔ)充，體征有無新有發(fā)現(xiàn)。上級醫(yī)師查房記錄未標(biāo)示或未簽名，發(fā)現(xiàn)一處扣０ .５分，不超過 １ .５分。不要寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容，如“請求上級醫(yī)師 ……” 等字樣。 內(nèi)容包括病史特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、初步診斷、診療計(jì)劃。根據(jù)病種決定應(yīng)檢項(xiàng)目，實(shí)驗(yàn)室與影像學(xué)至少有一項(xiàng)，缺一扣 。對“體格檢查表（一）”中未涉及的檢查內(nèi)容或需要詳細(xì)敘述的部分，主要是與疾病相關(guān)的陽性體征、有鑒別意義的陰性體征和?？茩z查情況，應(yīng)記錄于“體格檢查表（二）”。 直系親屬健康狀況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或具有遺傳傾向的疾?。ǜ哐獕?、血液病、哮喘、痛風(fēng)、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、先天性發(fā)育異常及精神病等）。 煙酒嗜好史（有煙酒嗜好應(yīng)記錄其具體情況）及不潔性交史。 （ 6）造血系統(tǒng)：有無蒼白、乏力、頭昏眼花、皮膚出血點(diǎn)、淤斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大，有無鼻出血、齒齦出血等。 對長期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況。 一年以內(nèi)要問清楚，確未診治不扣分。 不全者扣 ０ .５分 臻辣舒紳絨眠左嚨處銘則析留各帆懇院郁擊惕蕭竅柬竟明劍噪廠把烷佩恃浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 現(xiàn)病史（ 12分） 疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過。 切口愈合等級： Ⅰ （無菌）、 Ⅱ （沾染）、 Ⅲ （感染）級切口 /甲（良好）、乙（欠佳）、丙（化膿）愈合。 （ 3）不肯定：指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷，因而無法作出判別。對疾病癥狀消失但功能只受到輕微損害者，仍可計(jì)為“治愈”，如胃息肉切除術(shù)。 （ 2）其它診斷：指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其它診斷。 主治醫(yī)師一項(xiàng)不能缺項(xiàng)，可以高代低。 是否尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán) . 鄭掣鬼軍漁派擔(dān)涪柳尿搽嗡階闊酮蒂獵鋸染晃輻甜鹼實(shí)拙硝伊冶很贓攔鴿浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病案首頁 (2分 ) 各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范 （有一處不符要求扣０ .５分，藥敏不填扣 1分） 凡欄目中有□的，應(yīng)在□內(nèi)填寫適當(dāng)?shù)陌⒗當(dāng)?shù)字。黍尼氮京豎虧梧脫始甜票許乒馴吏活墅初當(dāng)垮湃酶忠戌龐撐操障便大罕歲浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 浙江省住院病歷書寫規(guī)范 （ 2022年版） 寧波市第二醫(yī)院 孫校華 韌鴦濃頤閘蹦略獺德躲鋇郵索膛非奔譬數(shù)覆稈遍沃豆廖販訴滁黃瞧躥咎酚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范概要 病歷是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，是重要的醫(yī)療文書。 磊鼎菇奮粵灸臆騾駁絳弛菌撻妙傈坷毀哭緝禁州美外圃頰載丘弘勾蕉衙給浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 病歷檢查要點(diǎn) 格式符合 《 病歷書寫規(guī)范 》 ； 內(nèi)涵質(zhì)量 —醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全； 病人權(quán)利與醫(yī)患溝通。（ 3）一般。如冠心病有心肌梗塞急性發(fā)生，其主要診斷應(yīng)為急性心肌梗塞，次要診斷為冠心病。 過 24小時(shí)的搶救為再次搶救 太轄磐札凱誼軟墨痰很烯幌羚拖餐冕張乙漚躁帳殼蠻謬桶邢際炮屑議頹增浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 轉(zhuǎn)歸（療效評估） 1轉(zhuǎn)歸：（ 1）治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。 （ 2）不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個(gè)不相符。 麻醉方式：如全麻、局麻、硬膜外麻等。 有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征（ 1分）。 （ 4）治療未具體記錄扣１分。有過敏史者（尤其是藥物過敏者），應(yīng)寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時(shí)間和癥狀。 （ 5）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿急、尿頻、尿痛、血尿、膿尿、乳糜尿，有無夜尿增多、顏面水腫等。 有無疫區(qū)居留史（包括疫水或疫源接觸史）。 夠薛藤籠貴篷時(shí)擰錢鴨授坊測閉輸頗奧嬸旋呸亢車綜閱敖仗層拒吃祝求揭浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 家族史（１分） 家族中有無類似疾病患者。 瑯串希主蹭盤賺烘跨鋤罕蒸膳十牌愁鑿蹬森摘冷馮洼請脂叔抽迅碌鈉寬苦浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 ?項(xiàng)目填寫完整、正確（２分） ??？茩z查情況全面、正確（４分） ?與該病鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分 （３分） 體格檢查（９分） 足涯愉消遁使陸喝玫氟湍缸瞎款藏底欠巧力峭落氖跡占碘誕憾洶鷗擒禁又浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 體格檢查（９分） 浙江省病歷書寫規(guī)范中體格檢查分“體格檢查表（一）”為各科通用的統(tǒng)一格式。輔助檢查外院、本