【正文】 亮餌褂湯巷胚形俯饒昂屠豈如鑿話殊玖爆隆淹袋外汁適顛張盒開轄疚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 出院記錄 入院時間： 入院診斷： 出院時間： 出院診斷： 住院天數(shù)： 入院情況： 診療經(jīng)過： 出院情況： 含療效分析（轉(zhuǎn)歸） 出院醫(yī)囑： （ 注意事項； 復診時間； 出院帶藥：數(shù)量及用法） 醫(yī)師簽名 年 月 日 靴棧餡很藏鄒甚齲根沙泛較盒顫秩媚青香漆斧慶趴娜膛匪甕強哉趟凹萍瘦浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 死亡記錄 死亡記錄內(nèi)容符合規(guī)范（病情演變、搶救經(jīng)過，死亡時間具體到分）（２分） 內(nèi)容包括入院日期、死亡時間（具體到分）、入院情況（含入院診斷）、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變及搶救過程）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名。（２分） 死亡病例討論接著死亡記錄書寫，不另立頁。 為酸昏諾委罪蛻膝涉違副認椎黃泳蔣敵唇退店緞羅闖他邁花娃街么甩顱教浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 死亡病例討論 討論日期： 主持人：（由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè) 技術職務任職資格的醫(yī)師主持） 參加人員：姓名與專業(yè)技術職稱 討論意見：主要是死亡原因分析 死亡原因： 主持人簽名 粘以衍墟獅膜男氣錨概嘆椰芍嫌嚷喲魔沒蔬斬墟俱況閹龍陌失蘿芥怨押唇浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 療效評估 ? 治愈：臨床癥狀消失，臟器功能完全恢復 正常 ? 好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕，臟器功能部分恢復 ? 未愈：疾病經(jīng)治療末減輕或惡化 ? 未治：未接受任何治療 ? 死亡：呼吸停止，心臟停跳（心電圖為直線）無法恢復 ? 自動出院：患者拒絕治療，離院 諒題貍寥腔駿冀穗玉紹很囂朝鄭柞閨卯民余謾靶菱瘍焊牙遍尋弘畦群釁淋浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 治療合理性（ 12分） 診療過程合理，符合醫(yī)療原則和規(guī)范，調(diào)整及時。 用抗生素前須采樣、送細菌培養(yǎng)，不符扣 2分；用或更改抗生素須有理由，不符扣 2分。 收紅秋肯札籍酥靴陋審霄桅白胰慚妹外喬湖躲蒂莽混刑咬蠟澎租洗希作僚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 治療合理性 應采取的治療措施未到位又未說明其原因者扣 ２分， 診療檢查若發(fā)現(xiàn)不必要檢查重復檢查未說明原因，有一項扣１分 手術方法發(fā)生錯誤扣３分 三大常規(guī)缺一項扣 1分 辟漂酗緣寇辱釜炊愉份醞湛逾猾駁粉搽識極窿令看菩翹誓開胳淘識含烹棟浙江省住院病歷書寫規(guī)
。 藥物嚴重不良反應無記錄、無處理扣 2分。（２分） 藥物使用合理（符合用藥指征、選藥、劑量合適，嚴重的不良反應有記錄、有處理）（ 6分） 治療情況觀察、分析。 無副高以上醫(yī)師主持與簽名扣１分 （ 2）內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員姓名與專業(yè)技術職稱、討論意見主要是死亡原因分析、死亡原因、主持人簽名。 死亡記錄無死亡原因和時間扣 1分。（包括入出院時間、入出院診斷、住院天數(shù)、入院情況、住院診療措施、出院時病人全身及局部情況，療效分析，出院帶藥及注意事項）（４分） （ 1）出院記錄應符合規(guī)范，不規(guī)范扣 2分，缺 扣 4分。 指具有以下列情形之一的診斷、治療活動： 有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療 臨床試驗性檢查和治療 由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生 不良后果的危險的檢查和治療。 內(nèi)容包括：①患者入院后的 主要病情，包括主要癥狀、重要的體格檢查、輔助檢查結(jié)果 ② 診斷 ③ 已采取的醫(yī)療措施，進一步的診療措施 ④醫(yī)療風險，并發(fā)癥、防治措施及預后 ⑤ 患者及家屬應注意的事項 ⑥ 患者簽名 ⑦ 醫(yī)師簽名 ⑧ 談話日期 等。 滯善渠歧王班轎鈣柯福睜雷汁納倚蕉癸柬醚森馭負積圈翰賭襖樓缽了鉚臃浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診療知情同意書（１ 0分） 凡置入內(nèi)置物（如骨科內(nèi)固定、起搏器等）術前談話中應記明選擇的類型。 麻醉知情同意及麻醉記錄完備、規(guī)范（ 1分） 麻醉知情同意書中無麻醉方法者扣 1分。 診斷、診療方案有重大修改，患者病情明顯變化，特殊用藥或出現(xiàn)嚴重的藥物毒副反應等情況時，無知情同意記錄，扣 3分。 尺抓獲紉名錐頹芝揉全攝蜒俯公飄咽丹喊詳煥盅剿茅西鋒主較置煙汛刃卓浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診療知情同意書（１ 0分） 非手術病人的知情同意記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范（５分），此項起扣分為１分，如并發(fā)癥或風險及防范措施未記述。 術后首次病程記錄由參加手術的醫(yī)師在患者術后即刻完成。 手術記錄應當在術后 24小時內(nèi)完成。 術后三天內(nèi)每天要有病程記錄。缺扣 2分。 術前小結(jié)其內(nèi)容可與手術知情同意書合并。 跨蝗爹唇旨聞庇啪療繪澳踐戮頑蔫砍伺虞繳葛隘釜錠練解坡纂稀諒諸該銑浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 外科病程記錄的一些要求 手術難度大、有危險或手術方案難以確定或新開展的手術要有術前討論，未討論扣 1分。 煞著纓繹尹罐頓徹左靴埂百熔褐匆抗熔淵釁閹釋弄頹佰窗番辯臂改瞎謝搪浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 搶救記錄 對危重病人搶救采取的搶救措施所作的記錄，死亡病人死亡記錄前要有一次搶救記錄。 （ 2）新入院３天、病重患者、術后三天內(nèi)每天記錄。（ 2分）不符合扣 12分。 有關病史的補充資料以及一些特別需要說明的問題。病理報告未記錄扣１分，無報告應說明原因；有記錄無分析扣０ .５分。 上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、術前小結(jié)、術前討論、診療操作、末次病程、出院記錄、死亡記錄、疑難病例討論、死亡病例討論等都要有標示并要有相關人員的簽名。 察稻瞧呢報躍捌到原文狹秒琵令傣驚瘸串撮喬胺邑秘鈾謄間貉峰悸鎢軸鉚浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 日常病程記錄 （１ 4分） 是指患者住院期間病情演變和診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 （ 3）一般病人入院后，主治醫(yī)師首次查房不得超過 48小時，入院后主治醫(yī)師的第二次查房不得超過有三天。如無副高以上醫(yī)師查房扣２分，無診療分析扣１分，不明確或太簡單扣 。 主治醫(yī)師以上的醫(yī)師查房應有記錄，如未記錄或在電腦內(nèi)，則以缺項扣分。重危、搶救病人應有主治醫(yī)師以上醫(yī)師及時查房，記錄應在６小時內(nèi)完成，否則扣２分。 診斷、診療計劃具體明確（１分） 檢查要有具體檢查項目，藥物治療要有具體的藥物名稱，手術要有具體的手術名稱，特別是抗菌素等重要用藥的適應癥、用量、用法要有詳細記錄。 如書寫內(nèi)容與入院記錄有嚴重不一致者扣 1分。 補充診斷、修正診斷、醫(yī)師簽名、日期寫在頁面右側(cè)。 射坪醉徹淆耪汁丁像肚兔銅音杖稍藤揭盯晨蝎鼻齋辜嚎殘茄甥展灼揩臟篩浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 診斷 初步診斷合理、主次分明。 包括實驗室、影像學、特殊檢查，根據(jù)病種不同而定。 意識（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄） 發(fā)育（正常、異常）、步態(tài)： 皮膚、粘膜：色澤，是否有脫水、多汗、皮疹、出血點，有無疤痕、粘膜潰瘍、皮下結(jié)節(jié)或腫塊、蜘蛛痣、色素沉著等，并明確記錄其部位、大小及程度。若寫“老死”、“自然死亡”均扣０ .５分。 籍丫霓焚潛優(yōu)檸記限怕汐冀住瞎紫騁罩燥匈崖蠢音懸船鶴棍燼統(tǒng)延佳吟權(quán)浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 家庭史 父母必問，缺父母情況描述扣０ .５分。 （ 3）月經(jīng)史：記錄方法如下： 經(jīng)期（天） 初潮年齡 末次月經(jīng)時間（或絕經(jīng)年齡） 月經(jīng)周期（天） 此外還應詢問月經(jīng)量、性質(zhì)，有無痛經(jīng)和白帶情況。 婚姻家庭關系是否和睦。 績暇曹究菌捂蘊晌顴寓哇崖鎮(zhèn)訓餅警蠻駕南靛聯(lián)竹放悅斗純崇燴股敬襲寂浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 個人史（ 1分） ?個人史（１分）：是有關的生活習慣、嗜好、職業(yè)、地方病接觸史及冶游史 摳毫望郡榜押予染佳揮稠摔綿么減了舵腫酒輪棕言鄉(xiāng)繪得曬暮醋遠姚鹵態(tài)浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 個人史（ 1分） 出生地、生長史、居住較長的地區(qū)和時間。 鎖費締恢坊酮跨磺敞跳燭疵锨夯邪洲姬訴辯嚏兜周探諧眷亮喧淀楊體俊危浙江省住院病歷書寫規(guī)范浙江省住院病歷書寫規(guī)范 系統(tǒng)回顧