機(jī)械通氣治療中的問(wèn)題與對(duì)策北京協(xié)和醫(yī)院急診科朱華棟(存儲(chǔ)版)
【正文】 嚴(yán)重呼吸困難或呼吸窘迫 ? 嚴(yán)重低氧血癥： ? FiO2≥60% ， PaO2≤60mmHg ? 嚴(yán)重高碳酸血癥 有創(chuàng)通氣治療的相對(duì)禁忌癥 ? 肺大泡和肺囊腫 ? 氣胸和縱隔氣腫 ? 氣管食管瘺 ? 大咯血 ? 嚴(yán)重的低血容量休克 有創(chuàng)通氣治療前需要做何準(zhǔn)備 ? 心理上給病人以安慰 ? 盡量糾正病人的生理紊亂 ? 建立有效的靜脈通路 ? 準(zhǔn)備好藥品、吸引、簡(jiǎn)易呼吸器、氧氣、呼吸機(jī) ? 建立氣道 高級(jí)氣道 ? 食道 氣管聯(lián)合導(dǎo)管 ? 喉罩 ? 氣管插管 確認(rèn)氣管插管位置 ? 觀察胸廓、胃部 ? 聽(tīng)診雙肺、胃部 ? ETCO2 ? 食道檢測(cè)器 氣管插管氣囊如何充氣 ?維持氣囊內(nèi)壓在 18～ 22mmHg水平。 呼吸頻率 （ Respiratory rate, RR） 呼吸頻率一般設(shè)為 12～ 20次 /min。 根據(jù)患者的實(shí)際潮氣量大小和氣道壓力 情況來(lái)調(diào)節(jié)吸氣壓力水平，應(yīng)盡可能保 持低水平，開(kāi)始可設(shè)定在 20cmH 2O左右。 PUMCH zhuhuadong 呼氣末正壓 (positive endexpiratory pressure, PEEP) ? 如果 FiO2＞ 60%， PaO2＜ 60mmHg為應(yīng)用 PEEP的指征。 ?PIP與氣道阻力、呼吸系統(tǒng)的彈性、吸氣流速有關(guān)。應(yīng)盡量使平均壓低于 25cmH2O。 機(jī)械通氣并發(fā)癥及其防治。 （二）心輸出量下降，低血壓 吸氣峰壓過(guò)高是造成氣壓傷的直接原因 。 （四）院內(nèi)獲得性感染 ? 氣道痙攣 ? 痰液粘稠 ? 人機(jī)對(duì)抗 ? 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 ? 靜脈血?dú)夥治? ? 喉痙攣 呼吸機(jī)使用中的常見(jiàn)問(wèn)題 出現(xiàn)氣道痙攣怎么辦 ? 調(diào)整氣管插管位置 ? 靜脈應(yīng)用氨茶堿 ? 應(yīng)用激素 ? 霧化吸入 β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物 ? 應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物 痰液粘稠怎么辦 ? 保證每日液體入量 ? 保證氣道濕化 ? 氣管內(nèi)注入生理鹽水或 2%碳酸氫鈉 出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗怎么辦 ? 調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置 ? 檢查氣管插管的位置 ? 應(yīng)用同步性能好的呼吸機(jī) ? 吸痰，保持氣道通暢 ? 充分鎮(zhèn)靜 PUMCH zhuhuadong 如何預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ 1 ） ? 氣管插管注意無(wú)菌操作 ? 呼吸機(jī)的管道要定期消毒 ? 吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作 ? 濕化時(shí)選用無(wú)菌蒸餾水 ? 注意口腔護(hù)理 ? 控制胃內(nèi)容物反流 ? 清除聲門(mén)下分泌物 PUMCH zhuhuadong ? 洗手，不同病人之間處理時(shí)換手套 ? 床頭 ≥ 30176。 （一）通氣過(guò)度與通氣不足 實(shí)驗(yàn)證明氣道平均壓 7cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影響心搏出量 。 呼吸機(jī)問(wèn)題 ? 氣路進(jìn)水 。 吸氣正壓增大， I： E增大，呼吸頻率增快， 吸氣末正壓時(shí)間延長(zhǎng)，呼氣末正壓均可使平 均氣道壓升高。 ? 氣道壓力報(bào)警上限為氣道峰壓之上 5～ 10cm左右。 ? 靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。 （ 4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣 1～ 2： 1。 如何判斷氣管插管進(jìn)入一側(cè)支氣管 ? 留在口腔外的導(dǎo)管過(guò)短 ? 聽(tīng)診兩肺呼吸音不一樣 ? 出現(xiàn)低氧血癥 ? 氣道壓力增高 ? 拍胸片證實(shí) 常用通氣模式 ? 控制通氣 ? 輔助通氣 ? 輔助 控制通氣 ? 同步間歇指令通氣 ? 壓力支持通氣 機(jī)械通氣常用通氣模式選擇 VC 或 PC SIMV+PSV PSV 呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)定 ? 潮氣量（每分通氣量） ? 呼吸頻率 ? 吸呼比（吸氣流速） ? 吸氣壓力 ? 吸氧濃度 ? 觸發(fā)靈敏度（ Trigger) ? 呼氣末正壓（ PEEP) ? 報(bào)警界限
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