【正文】 的同時，髖關節(jié)表面置換是一種相對可行的手術。參考文獻69(Suppl 1):S125. 7 Nemandra A Sandiford, Sarah K MuirheadAllwood, et al. Metal on metal hip resurfacing versus uncemented custom total hip replacement – early results. Journal of Orthopaedic Surgery and Research 20xx, 5:8. 8 Matthew L Costa, Juul Achten, Nicholas R Parsons, et al. Total hip arthroplasty versus resurfacing arthroplasty in the treatment of patients with arthritis of the hip joint: single centre, parallel group, assessor blinded, randomised controlled trial. BMJ 20xx。453:123131. 26 Dela Rosa MA, Silva M, Heisel C, et al. Range of motion after total hip resurfacing. Orthopedics. 20xx。87(4):463464. 34 Kuzyk PRT, Sellan M, Olsen M, Schemitsch EH. Hip resurfacing versus metalonmetal total hip arthroplasty: are metal ion levels different? Bull NYU Hosp Jt 20 Dis. 20xx。這種假體出現(xiàn)了較高的早期失敗率。隨后將股骨端的材料改為金屬或陶瓷。這種金屬面在歐洲得到了廣泛的使用并取得了良好的早期效果。其意義在于減少了磨損所產生的碎屑。大直徑的假體與 PE 內襯之間會產生過多磨損顆粒 , 在使用金屬對金屬的設計后 , 磨損顆 粒的數(shù)量已大為減少。 2）髖臼側非骨水泥固定。 髖臼假體固定 ： 現(xiàn) 代髖關節(jié)表面置換假體臼杯固定的主要區(qū)別在于臼杯外表面和骨長入情況。與 THA 不同 , 髖 關節(jié) 表面置換其特點在于保留了股骨頸 , 它對下肢生物力學的不利影響是相當小的 , 接近于解剖重建。偏心距偏小一般認為有兩個主要原因 , 首先是行表面置換術時 , 為了減輕股骨頸外側剪應力 , 股骨頭假體是偏外翻放置的 , 這在增大 了頸干角的同時縮短了偏心距。Amstutz 等 [15] 在手術技術中特別提到假體的輕度外翻 , 構成接近于 140176。 2）患者的職業(yè)和活動度：對于大活動量的患者和重體力勞動職業(yè)者，其日程過多的活動可能造成假體固定的失敗、過多磨損或兼而有之。同時據(jù) Daniel 等對一組瑞典登記同年齡、相同疾病診斷的全髖關節(jié)置換患者的比較顯示，青年人群中髖關節(jié)表面置換的翻修率明顯低于傳統(tǒng)的全髖關節(jié)置換術，同時可以滿足年輕患者較高的運動和繁重的工作要 求。術前準備需要一張髖關節(jié)正位片和能看見股骨頸前后方皮質的側位片 ,建議選用常規(guī) X 線片或 1:1 放大打印的數(shù)字 X 線片，這樣術前能夠更準確的進行模板測量，模板測量能在術前預知導針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。進針點位置根據(jù)術前測量 , 一般情況下位于圓韌帶附著點上方 1~。 Steffen etal[18]回顧分析 10 位醫(yī)師報道的骨折率為 0~12%。術中因素諸如較差的暴露、股骨假體安裝未完全到位 ,假體打擊方向不精確也會增加骨折的風險 [20] 。在早期髖表面置換術時期 , 最初認為手術暴露和手術技術導致了股骨頭壞死和失敗。這 45 例失敗的原因包括股骨頸骨折、股骨假體松動或非骨水泥原因 (例如髖松動或位置不良 )。這些發(fā)現(xiàn)伴隨著大面積壞死 , 但并未發(fā)現(xiàn)假體明顯的磨損。金屬對金屬假體運用于育齡婦女 , 理論上可能和基因誘變或畸變有關 , 但是目前還沒有確切的由于這種影響而出現(xiàn)缺陷的嬰幼兒病例出現(xiàn) , 目前已專門有研究進行這方面的探索。由于很多數(shù)據(jù)正處于收集和準備中 , 因此這樣的 數(shù)據(jù)庫目前仍處于建設中。首先 , 目前所能看到的都還只是短期的實驗結果 , 甚至最短的僅為一年 , 在缺乏長期臨床驗證支持的情況下 , 還不能下任何定論。以往的運用非 骨水泥固定股骨假體的金屬對聚乙烯表面置換術的經驗證實 , 除了廣泛的磨屑誘導的骨溶解以外 , 在患者和動物實驗中股骨假體都可以獲得良好的骨長入。 六 、金屬離子濃度： 對血液進行化驗 ,特別是用金屬離子濃度測試來監(jiān)測金屬對金屬磨損情況存在爭議。如果術前不發(fā)現(xiàn)這種病理狀態(tài) , 在表面置換術后患者仍會出現(xiàn)股骨和髖臼邊緣或髖臼假體本身的撞擊 , 嚴重限制活動范圍。當排除了其他原因 , 同時組織學特點和免疫反應一致 , 這時取出鈷 鉻合金假體后癥狀通常獲得了緩解。 Amstutz etal[24] 認為骨水泥滲透不充分可導致松動失敗。 27 二、假體松動： 股骨假體固定是當代 MOMHRA 長期存留率最重要的相關因素。和技術相關的因素包括 :股骨頸上方的切跡和股骨假體相對于原股骨頸解剖形態(tài)內翻放置。準確掌握假體植入的時間 , 避免因骨水泥過于粘稠而妨礙將假體安放到位[17]。以 140176?？焖龠M展性骨關節(jié)毀損和骨質吸收造成的嚴重骨質疏松；髖關節(jié)周圍骨質仍有骨骺存在的患者，非成年患者；髖關節(jié)周圍肌肉萎縮、神經麻痹（特別是外展無力）、髖關節(jié)融合手術史，沒有充分的皮膚和軟組織覆蓋的患者；腎功能減退以及對假體成分有敏感性的患者。股骨頭和股骨頸直徑比例大，避免造成股骨頸切跡，預防術后因骨質疏松和術中切跡引起的股骨頸骨折。的外翻角度。許多作者長期以來的手術經驗提示 , 股骨側的假體應當輕度外翻植入 , 其意義是減輕股骨頸和股 骨頭的外側剪應力。仔細分析后不難發(fā)現(xiàn) , 股骨的水平偏心距對于髖表面置換來說是比較難控制的 , 這主要是因為手術操作范圍僅與關節(jié)表面相關。 生物力學研究 不論任何髖關 節(jié)手術 , 恢復下肢的長度和生物力學的重建都是相當重要的。除了冶金技術非常重要外，對于承重面幾何形態(tài)的控制，可以影響大直徑假體的承重摩擦的方式，要求同樣嚴格。需要指出的是金屬顆粒依然會刺激自身免疫反應 , 例如它可促進 ILIL TNF 的生成 , 這些自身免疫反應也會引起無菌性的松動和假體周圍的骨吸收 , 但與 PE 顆粒引起的 超敏反應相比作用弱很多 [7] 。較大直徑的假體可以提高關節(jié)穩(wěn)定性 , 降低脫位的發(fā)生率 —— 從另一方面理解 , 穩(wěn)定的關節(jié)保證了各方向上的活動。以上摸索的過程為 1994 年混合固定（ Hybrid）系統(tǒng)的 出現(xiàn)奠定了基礎，由于制造方面的 問題，這一類假體一直被延后到 1996年才上市，主要有兩大公司出品，即英國 Corin 公司的 Comet20xx 假體和美國Amstutz 設計的 Conserve Plus 假體（ Wright公司）。但在長期的隨訪中發(fā)現(xiàn) , 20 世紀 90 年代以來 , 隨著對人工關節(jié)認識水平的提高及制作工藝的改良 , 髖關節(jié)表面成形術再次受到重視。 21 Gerard 在 20 世紀 70 年代提出了一種雙極髖關節(jié)表面置換的設計，在假體間表面和假體 骨表面形成雙動，由于聚乙烯材料內襯出現(xiàn)快速，大量的磨損， 1972年后逐漸被放棄。 歷史回顧 髖關節(jié)表面置換不是一種新的概念，著名的 SmithPetersen 醫(yī)生在 1948 年即建立了原 始模型，逐漸演變而形成我們今天所見的假體。22(8):120813. 32 PerErik Johanson, Anne Marie Fenstad, Ove Furnes, et al. Inferior oute after hip resurfacing arthroplasty than after conventional arthroplasty. Acta Orthopaedica 20xx。86A (1):2839. 19 23 Treacy RB, Mcbryde CW, Pynsent PB. Birminghamhip resurfacing arthroplasty. A minimum followup of five years. J Bone Joint Surg Br, 20xx, 87: 167170. 24 Girard J， Lavigne M， Vendittoli PA， et al. Biomechanical reconstruction of the hip: a randomized study paring total hip resurfacing and total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br, 20xx。 M H Smolders, Annemiek Hol, et al. Metal ion levels and functional results after either resurfacing hip arthroplasty or conventional metalonmetal hip arthroplasty. Acta Orthopaedica 20xx。本研究就髖關節(jié)表面置換術最具爭論點的術后功能與常規(guī)全髖關節(jié)置換術相比較，做 meta 分析，為以后手術方式的選擇提 供理論依據(jù)，為髖關節(jié)表面置換術的推廣提供保障。可以認為髖關節(jié)表面置換術在術后功能方面比全髖關節(jié)置換更能滿足年輕患者對于功能的需求。 因此，對于 髖關節(jié)表面置換 ，應嚴格控制適應癥。而且與全髖關節(jié) 14 置換相比，髖關節(jié)表面置換翻修率 明顯偏高 【 32】 。 3) 股骨側假體骨水 泥固定。 在 20xx 年 Treacy 等 【 23】 報道 144 例在 1997 年、 1998 年完成的一期髖表面置換術的隨訪情況 , 假體生存率為98%。 2) 股骨頭 比較大 , 產生的聚乙烯磨損顆粒比常規(guī)全髖假體的多 , 這些顆粒誘導溶骨反應 , 引起假體早期松動 。進針點位置根據(jù)術前測量 , 一般情況下位于圓韌帶附著點上方 1~ 1. 5cm。術前準備需要一張髖關節(jié)正位 片和能看見股骨頸前后方皮質的側位片 ,建議選用 常規(guī) X 線 片 或 1:1 放大打印的數(shù)字 X 線片 ，這樣術前能夠更準確的進行模板測量，模板測量能在術前預知導針打入的位置、截骨的數(shù)量及假體的規(guī)格。因為骨量減少、骨質疏松等原因，髖關節(jié)翻修手術難 度很大。術后預防性應用抗生素 48 小時，特殊情況可適當延長。髖臼假體植入時一般以3540176。 初次 THA 手術技術難度相對較低，充分的術前準備是手術成功的關鍵。 ( 6) 解剖型假體柄設計更符合人體生物力學原則 。全髖關節(jié)置換術逐漸發(fā)展并且成熟。結果發(fā)現(xiàn)，術后髖關節(jié)功能 Harris 評分的各研究間 的發(fā)表偏倚 不存在統(tǒng)計學意義 (Begg39。合計 986 例患者，其中 HRS 組 460 例，全髖關節(jié)置換組 526 例。根據(jù)異質性檢驗選用相應的合并 方法 : 若各研究結果間不存在異質性 ( P≥ 0. 1) ，則采用固定效應模型進行數(shù)據(jù)合并 。英文文獻采用 hip resurfacing、 total hip arthroplasty，中文檢索采用 髖關節(jié)表面置換術 、 全髖關節(jié)置換術 。 排除標準 1)非病例對照研究。目前隨著國內 居民 生活水平的提高，患者對術后功能的要求也越來越高，尤其是年輕的患者。 英文 摘要 髖關節(jié)表面置換與常規(guī)全髖關節(jié)置換短期 臨床效果的比較： Meta 分析 目 的 對國內外有關人工髖關節(jié)置換治療髖關節(jié)疾病的研究文獻進行分析，評價髖關節(jié)表面置換術與常規(guī)全髖關節(jié)置換術 的臨床效果，為臨床髖關節(jié)置換手術術式選擇提供理論依據(jù)。 結 果 最終納入八 篇文獻，共計 986 例髖關節(jié)置換術患者，其中表面置換術 組 患者460 例， 全髖關節(jié)置換術組 患者 526 例。 Harris hip score. 5 由于髖關節(jié)表面置換手術開展相對較晚，針對髖關節(jié)表面置換術后功能，目前仍 存在很大 爭議 【 2】 ，本文就兩種手術方式術后功能比較的短期隨訪結果，對目前國內外的髖關節(jié)表面置換和全髖關節(jié)置換術做出比較系統(tǒng)的綜合評價，為臨床手術治療方法選擇提供一些參考依據(jù)。 4）病例數(shù)少于 10 例。從研究中提取的信息包括：樣本量大小、病例入選標準、計算 WMD 值必須的數(shù)據(jù)、年齡、性別 等。s 檢驗和 Egger39。 三、 Meta分析結果 本系統(tǒng)納入的研究均采用了髖關節(jié) Harris 評分。 s 檢驗 : t =－ ， P = ) 。關于假體的選擇，目前主要有以下一些公認的觀點： ( 1) 非水泥固定的假體適用于 60 歲以下、骨質條件好的病人 。而 THA 的 絕對禁忌證包括任何部位的活動性感染 , 心肺或其他臟器功能差、估計不能耐受手術者 , 以及任何可能顯著增加手術死亡危險性的不穩(wěn)定疾病。另外，術前的模板測量非常必要，詳細認真的模板測量可以 盡量避免術中的估測 , 減少術中盲目性 , 減少重復步驟而縮短手術時間 , 并可有效控制下肢不等長的發(fā)生。對于股骨側，