【正文】 （ 12）代脈 【脈象】脈來緩弱而有規(guī) 則的 歇止， 間歇時間較長。但結(jié)脈、促脈都是不規(guī)則的間歇，歇止時間短；而代脈則是有規(guī)律的間歇，歇止的時間較長。 浮滑脈，主風(fēng)痰，或表證挾痰。 沉澀脈，主血瘀，尤常見于陽虛而寒凝血瘀者。一般來說，熱邪盛的身多熱，陽氣衰的身多寒。按之固定，堅硬而熱不甚，是未成膿；按之邊硬頂軟而熱甚的，是已成膿。按心下的軟硬和有否壓痛，可鑒別痞證與結(jié)胸。右側(cè)少腹部按之疼痛，尤以重按后突然放手而疼痛更為劇烈的，多是腸癰。 （二）寒熱辨證 寒熱辨證，是辨析疾病性質(zhì)的兩個綱領(lǐng)，寒證與熱證是陰陽偏盛偏衰的具體表現(xiàn)。陽虛證，則除見神疲乏力、少氣懶言、蜷臥嗜睡、脈微無力等氣虛機能衰減的證候外，還常兼見畏寒肢冷、口淡不渴、尿清便溏或尿少、腫脹、面白舌淡等陽不制陰、水寒內(nèi)盛的證候。 心氣虛證的臨床表現(xiàn) ，除上述共有癥狀外，兼見面色 白、體倦乏力，舌質(zhì)淡、舌體胖嫩、苔白、脈虛。 心陰虛證的臨床表現(xiàn) ，除上述癥狀外，兼見低熱、盜汗、五心煩熱、口干，舌紅少津、脈細數(shù)。以心及舌、脈等有關(guān)組織出現(xiàn)實火內(nèi)熾的癥狀為辨證要點。 一般以咳嗽兼見風(fēng)寒表證為辨證要點。 一般以咳嗽痰多質(zhì)黏、色白 易咯為辨證要點。一般以在脾氣虛的基礎(chǔ)上又見出血為辨證要點。 肝陰虛證臨床常見眩暈耳鳴、 脅痛目澀 、面部烘熱、五心煩熱、潮熱盜汗、口咽干燥、手足蠕動，舌紅少津，脈弦細數(shù)。通常這類證候可分三種： （ 1）肝陽化風(fēng) 臨床常見頭部抽引作痛、頭暈眼花、肢麻或 震顫、舌體抖動，舌紅脈弦，甚則卒然昏倒、舌強、語言不利，或半身不遂。 一般以少腹?fàn)恳幉繅嬅浝渫礊楸孀C要點。 （ 2）腎不納氣 腎不納氣證臨床常見久病咳喘、呼多吸少、氣不得續(xù)、動則喘甚、自汗神疲、腰膝酸軟、聲音低怯、面部虛浮，舌質(zhì)淡、脈沉弱等。一般以胃病常見癥狀和 熱象 共見為辨證要點。 （七）臟腑兼病辨證 心肺兩虛證臨床常見久咳不已、氣短心悸、面色眺白，甚者可見口唇青紫，舌淡、脈細弱。 肺脾兩虛證臨床常見久咳不已、短氣乏力、痰多清稀、食納減少、腹脹便溏，甚則足面浮腫 ，舌淡苔白、脈細弱。 肝胃不和證臨床常見胸脅脹滿、善太息，胃脘脹滿作痛、噯氣吞酸、嘈雜或嘔惡，苔薄黃、脈弦。一般以 全身機能活動低下 為辨證要點。 血虛證臨床常見面色蒼白或萎黃、唇色淡白、頭暈眼花、心悸失眠、手足發(fā)麻，婦女經(jīng)行量少、衍期，甚或經(jīng)閉，舌質(zhì)淡、脈細無力。 。一般以見到 氣機逆而向上 的癥狀為辨證要點。 三、氣血津液辨證 （一）氣病辨證 氣的病變很多，一般可概括為氣虛、氣陷、氣滯、氣逆四種。 及辨證要點 肝脾不調(diào)臨床常見胸脅脹痛、善太息、納呆、腹脹、腸鳴、大便稀薄、矢氣多，精神抑郁、急躁易怒，或腹痛欲瀉、瀉后痛減，舌苔白或膩、脈弦數(shù)。 心腎不交證臨床常見 虛煩失眠、 心悸健忘、頭暈耳鳴、咽干、腰膝酸軟、多夢遺精、潮熱盜汗、小便短赤，舌紅無苔、脈細數(shù)。 大腸傳導(dǎo)功能失常常見泄瀉或便秘等癥。一般以胃脘疼痛和寒象同見為辨證要點。 、腎不納氣的臨床表現(xiàn)及辨證要點 （ 1）腎氣不固 腎氣不固證臨床 常見滑精早泄、尿后余瀝、小便頻數(shù)而清、甚則不禁、腰脊酸軟、面色淡白、聽力減退，舌淡苔白、脈細弱。 一般以右脅肋部脹痛、納呆、尿黃、舌紅苔黃膩為辨證要點。 風(fēng)有內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)之分，一般所稱肝風(fēng)，均指內(nèi)風(fēng)而言。一般以脾的運化功能障礙和濕熱內(nèi)阻的癥狀為辨證要點。一般以脾氣虛和內(nèi)臟下垂為辨證要點。并常伴有胸痛，或發(fā)熱頭痛、身酸楚等癥狀 。 以在肺病常見癥狀的基礎(chǔ)上伴見陰虛內(nèi)熱為辨證要點。一般以胸部憋悶疼痛，痛引肩背內(nèi)臂，時發(fā)時止為辨證要點。 心血虛與心陰虛的共有癥狀是：心悸，心煩，易驚，失眠，健忘。 二、臟腑辨證 （一）心病辨證 心病的常見癥狀：心悸怔忡、心煩、心痛、失眠多夢、健忘、譫語等。 陰虛與陽虛 ，是機體陰陽虧損而導(dǎo)致的陰不制陽或陽不制陰的證候。 （一）表里辨證 表里辨證是辨別病變部位和病勢趨向的一種辨證方法。若腹痛繞臍，左下腹部按之有塊累累，當(dāng)考慮燥屎內(nèi)結(jié)。 、痞滿、積聚的要點 按脘腹，主要是通過輕觸表面，察皮膚的潤燥，觸壓局部，了解有無痛感，重手推按，審其軟硬，以辨別臟腑虛實和病邪性質(zhì)及其積聚的程度。 在外科方面，觸按病變部位，可辨別病證的陰陽和是否成膿。 主要是審察肌表的寒熱、榮枯、潤燥以及腫脹等。 洪數(shù)脈，主氣分熱盛，多見于外感熱病。 浮緩脈，主風(fēng)邪傷衛(wèi)，營衛(wèi)不和，太陽中風(fēng)的表虛證。主陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血、癥瘕積聚。 革脈： 脈來弦急而中空，好象按著鼓皮似的，即為革脈。 相似脈： 大脈：脈形雖大于常脈，卻無洶涌之勢。 相似脈： 襦脈 ：浮而細軟，輕按可以觸知，重按反不明顯。其特征是數(shù)而躁手。多見于癥瘕、痞塊、疝氣的陰塞內(nèi)實證等。多見于 病證的危候。并隨生理活 動和氣候環(huán)境的不同而有相應(yīng)的正常變化。掌后高骨（橈骨莖突）的部位為 “ 關(guān) ” ，關(guān)前（腕端）為 “ 寸 ” ，關(guān)后（肘端）為 “ 尺 ” 。臨床以白帶、黃帶較為多見。 （八）問耳目 、耳聾的臨床意義 （ 1）耳鳴 患者自覺耳內(nèi)鳴響，如聞蟬鳴或潮水聲，或左或右，或 兩側(cè)同時嗚響，或時發(fā)時止，或持續(xù)不停，稱為耳鳴。 小便次數(shù)增多，為小便頻數(shù)，短赤而急迫的，多屬下焦?jié)駸幔涣慷喽宓?，多屬下焦虛寒，腎氣不固，膀胱失約；尿頻而澀少，常是陰虛內(nèi)熱。 主要是詢問患者口中的異常味覺與氣味。 厭惡食物或惡聞食臭，即為厭食，又稱 “ 惡食 ” ，多見于傷食。 （五）問飲食口味 應(yīng)注意詢問口干渴與否、飲食多少、食欲食量、喜進冷熱以及口中的異常味覺和氣味等。 由于機體的各個部位總是與一定的臟腑經(jīng)絡(luò)相聯(lián)系，所以分辨疼痛的部位，對于了解病變所在的臟腑經(jīng)絡(luò)就有一定的意義。多由于火 邪竄絡(luò)，或陰虛陽熱亢盛所致。常見于頭部、四肢及腰部，如頭沉痛、四肢困重疼痛、腰重墜而痛等。 四肢疼痛，或在關(guān)節(jié)，或在肌肉，或在經(jīng)絡(luò)，多由風(fēng)寒濕邪的侵襲，阻礙氣血運行所引起。還有陰經(jīng)郁熱熏蒸所致的 手足心汗 出，因思慮過度、勞傷心脾所致的獨見于 心胸部多汗 等。若汗出蒸蒸，并見高熱不已，煩渴飲冷，脈洪大等癥，是為陽熱內(nèi)盛迫汗外泄的實熱證；大汗淋漓，伴有呼吸喘促、神疲氣弱、四肢厥冷、脈微欲絕等癥，則為陽氣將絕，元氣欲脫，津隨氣泄的危候。 （二）問汗 汗為心液，是陽氣蒸化津液，出于體表而成，即所謂 “ 陽加于陰謂之 汗 ” 。 （ 3） 長期低熱 指發(fā)熱日期較長，而熱度僅較正常體溫稍高（一般不超過 38攝氏度），或僅病人自覺發(fā)熱而體溫并不高者。 （ 2） 潮熱 發(fā)熱如潮有定時，按時而發(fā)或按時而熱更甚（一般多在下午）者，即為潮熱。如邪輕正衰的，惡寒發(fā)熱常較輕；邪正俱盛的惡寒發(fā)熱多較 重；邪盛正衰的，惡寒重而發(fā)熱輕等。如有寒熱，就必須問清惡寒與發(fā)熱是同時出現(xiàn)，還是單獨出現(xiàn)，問清寒熱的輕重、出現(xiàn)的時間、寒熱的特點及寒熱的兼癥等。惡寒是病人的主觀感覺，凡病人感覺怕冷，甚則加衣被、近火取暖，仍覺寒冷的，稱為 惡寒 。起病，是指從發(fā)病到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程。抓住主訴之后，就可圍繞主訴的癥狀，根據(jù)中醫(yī)的基本理論，從整體出發(fā)，按辨證要求，有目的地一步一步地深入詢問，以收集辨證資料。 噯氣，又稱噫氣，俗名打嗝，多見于飽食后?？嚷曋貪?，多屬實證；咳聲低微氣怯，多屬虛證。 （ 1）氣微與氣粗 呼吸微弱，多是肺腎之氣不足 ，屬于內(nèi)傷虛損；呼吸有力，聲多是熱邪內(nèi)盛，氣道不利，屬于實熱證。 （一）聽聲音 （ 1） 語聲強弱 病人說話聲音的強與弱，一方面是反映正氣的盛衰，同時也與邪氣的性質(zhì)有關(guān)。 （七）望排出物 排出物包 括痰涎、嘔吐物、二便、涕、淚、帶下等。如皮膚、面、目皆黃，是為黃疸；皮膚虛浮腫脹，多屬水濕泛濫為??；皮膚干癟枯槁，多由津傷液耗所致，等等。綜合舌診的臨床意義可概括為： ① 判斷正氣的盛衰臟腑氣血之盛衰，可在舌上反映出來。 ① 光線 ：望舌時需要充足的自然光線，并且盡可能使光線直射于口內(nèi)，如晚間望舌不太準(zhǔn)，必要時還需白天復(fù)檢。 剝落 ：苔的有無與消長變化，是正邪斗爭互為消長的表現(xiàn)。舌苔由薄增厚，表示病邪由表入里，病情由輕轉(zhuǎn)重，為病進；而由厚變薄，則表示邪氣得以內(nèi)消外達，病情由重變輕，多屬病退。若苔灰而潤，則多為寒濕內(nèi)阻，或痰飲內(nèi)停；而苔灰干燥，則多屬熱熾津傷，或陰虛火旺。黃苔，為熱邪熏灼所致，故主熱證。苔色與病邪性質(zhì)有關(guān)，故察苔色可以推斷疾病性質(zhì)。 短縮 ：舌體緊縮不能伸長，稱為短縮。新病舌干紅而萎者，則為熱灼陰傷。根據(jù)芒刺所生部位，可分辨邪熱所在臟腑，如舌尖有芒刺，多屬心火亢盛；舌邊有芒刺，多屬肝膽火盛；舌中有芒刺，多屬胃腸熱盛。 裂紋舌： 舌面上有明顯的裂溝，稱為裂紋舌，多由陰液虧損不能榮潤舌面所致。 首先應(yīng)注意舌體的榮枯老嫩。既可見于里實熱證，也可見于陰虛內(nèi)熱證。 （ 1）望舌 質(zhì)（體） 望舌質(zhì)對于診察臟腑精氣盛衰存亡，判斷疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸，具有重要意義。所以，臟腑的精氣可上營于舌，臟腑的病變亦可從舌象變化反映出來，這就是望舌可以診察內(nèi)臟病理變化的依據(jù)。薄而白或黑，概為腎精虧損。青年白發(fā)，無其它病象者不屬病態(tài)。一側(cè)手足疼痛而肌肉萎縮，多為風(fēng)邪耗血，正虛邪留。若病人臥時仰面仲足，常揭去衣被，不欲近火者，多屬熱證；臥時躇縮成團，喜加衣被或向火取暖者，多屬寒證。若面黑而千焦，則多為腎精久耗。心腹疼痛，可見蒼白而帶青的面色；心氣不足，推動無力，血行不暢，可見面色青灰、口唇青紫，多為 氣虛血瘀所致。如面、目、身俱黃，稱為黃疽，其中黃而鮮明如橘子色者，為阻黃，多屬濕熱；黃而晦暗如煙熏者，為陰黃，多屬寒濕?，F(xiàn)將五色主病分述如下： 主虛寒證、失血證 。 色與澤兩方面的異常變化，是人體不同病理反映的表現(xiàn)。人們通常把它比喻為 “ 回光返照 ” 或 “ 殘燈復(fù)明 ” ，應(yīng)予以特別注意。由于 “ 目 ” 為五臟六腑之精氣所注，其目系通于腦，為肝之竅，心之使， “ 神藏于心，外候在目 ” ，所以 察眼神的變化是望神的重要內(nèi)容之一 。 望、聞、問、切是調(diào)查了解疾病不同的四種方法，各有其獨特作用，不能相互取代，因此在臨床運用時，必須將它們有機地結(jié)合起來，也就是 “ 四診合參 ” ，才能全面而系統(tǒng)地了解病情，作出正確的判斷。 ，整體統(tǒng)一 ，四診合參 ，審因論治 第二節(jié) 四診 四診，包括望、聞、問、 切四個內(nèi)容，是診察疾病的方法，又稱為 “ 診法 ” 。 望神，就是觀察病人的精神好壞，意識是否清楚，動作是否矯健協(xié)調(diào)，反應(yīng)是否靈敏等，以判斷臟腑陰陽氣血的盛衰和疾病的輕重預(yù)后。如原來不欲言語，語聲低弱，時斷，時續(xù)，突然轉(zhuǎn)為言語不 休者；原來精神極度衰頹，意識不清，突然精神轉(zhuǎn) “ 佳 ” 者；原來面色十分晦暗，忽然兩顴發(fā)紅如妝者，都屬于假神，是為陰陽格拒，陰不斂陽欲將離決的虛假現(xiàn)象。只要是明潤光澤，都屬于 正常面色范圍。如脾虛濕盛的病證，面色淡黃而晦暗；久病腎虛病人，面色多黑而無華等。面色淡黃，枯槁無澤，稱為萎黃，多屬脾胃氣虛，營血不能上榮；面色黃而虛浮，稱為黃胖，多是脾氣虛衰，濕邪內(nèi)阻所致。如陰寒內(nèi)盛。目眶周圍見黑色，多見于腎虛水泛的水飲病，或寒濕下注的帶下證。如病人臥位，身輕自能 轉(zhuǎn)側(cè)，面常向外，多為陽、熱、實證；身重難于轉(zhuǎn)側(cè)，面常向里，精神萎靡者，多為陰、寒、虛證。一側(cè)手足舉動不遂，或麻木不仁，多為中風(fēng)偏癱。如發(fā)稀疏易落，或干枯不榮，多為精血不足之證；突然出現(xiàn)片狀脫發(fā)，多屬血虛受風(fēng)；年少落發(fā)，不屬于腎虛，便屬于血熱?？傊?，耳輪總以紅潤為佳，或黃或白或黑或青，都屬病象。由于舌通過經(jīng)絡(luò)直接或問接地與許多臟腑相連，如手少陰心經(jīng)之別系舌本，足太陰脾經(jīng)連舌本、散舌下，足少陰腎經(jīng)挾舌本，足厥陰肝經(jīng)絡(luò)舌本，它如足太陽之筋，其支者，別入結(jié)于舌本，足少陽之筋入系舌本，等等。 在疾病狀態(tài)下舌象會發(fā)生變化主要表現(xiàn)在舌質(zhì)和舌苔兩個方面。熱盛則氣血涌甚，反映于舌質(zhì)，故呈現(xiàn)紅色。 ② 望舌形 主要是觀察舌質(zhì)的榮枯老嫩以及形體的異常變化。瘦薄而色淡者，多是氣血兩虛；瘦薄而色紅絳且干，多是陰虛火旺、津液耗傷所致。若芒刺干燥，多屬熱邪亢盛，且熱愈盛則芒刺愈多。若久病舌淡而痿，是氣血俱虛；舌絳而萎，是陰虧已極。多屬中風(fēng)或中風(fēng)之先兆。 望舌苔，包括望苔色及苔質(zhì)兩 個內(nèi)容： ① 望苔色 苔色主要有白、黃、灰、黑四種。 黃苔 ：主熱證、里證。灰苔可由白苔轉(zhuǎn)化而來，也可與黃苔同時并見。一般說，疾病初起，病邪在表，病情較輕者，舌苔多??；而病邪傳里，病情較重，或內(nèi)有食飲痰濕積滯者，則舌苔多厚。 腐苔，苔質(zhì)顆粒較大，松軟而厚，形如豆腐渣堆積舌面，刮之易脫，多由陽熱有余，蒸騰胃中腐濁邪氣上升而成，常見于食積、痰濁等病。 望舌時，還應(yīng)注意光線的亮暗，伸舌的姿勢，以及是否染苔等。一般說，察舌質(zhì)，重在辨內(nèi)臟的虛實；察舌苔，則重在辨病邪的深淺與胃氣的存亡。皮膚居一身之表，內(nèi)合于肺，衛(wèi)氣循行其問，而為機體的屏障。其中，發(fā)病局部范圍較大，紅腫熱痛，根盤緊束者為癰，屬陽證；若漫腫無頭，部位較深，皮色不變者