【正文】 2 結(jié)合力 血 清氯 ) ＞ 18， pH↓ 乳酸酸中毒 治療 ? 恢復(fù)血容量 ? 積極矯正酸中毒 ? 小劑量 RI 滴注療法 ? 血液透淅 ? 人工換氣 ? 目前乳酸酸中毒可能的新治療包括有： 硫代硫酸鈉 碳酸氫鈉及碳酸鈉綜合緩沖液 THAM 低血糖事件 引起低血糖發(fā)生的常見原因 ? 胰島素使用不當(dāng) ? 口服降糖藥過量 ? 腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭 ? 過量運(yùn)動 (時(shí)間過長、突然 ) ? 食物攝入不足 ? 腎功能衰竭，導(dǎo)致對胰島素和降糖藥清除率降低 ? 糖尿病妊娠婦女在分娩結(jié)束后，及在進(jìn)行哺乳時(shí) 引起低血糖發(fā)生的原因 胰島素水平過高 胰島素敏感性增強(qiáng) 食物攝入量過少 其它原因 藥物劑量過高 胰島素生物利用度升高 患者 、 醫(yī)生 、藥劑師錯誤 與患者的需要或者生活方式不相匹配 蓄意的用藥過量 (虛假低血糖 ) 加速吸收 運(yùn)動 胰島素注射到腹部 動物胰島素轉(zhuǎn)換為 人胰島素 (如果人胰島素劑量未減少 ) 胰島素抗體 (釋放結(jié)合的胰島素 23 ) 腎功能衰竭 (降低胰島素清除 ) ‘蜜月期’ (?細(xì)胞功能部分恢復(fù) ) 拮抗激素不足 阿狄森病 垂體功能低下 甲狀腺功能低下 體重下降 體育運(yùn)動 產(chǎn)后 月經(jīng)期變異 忘記進(jìn)餐 、 延誤進(jìn)餐或者進(jìn)食量過少 節(jié)食 神經(jīng)性厭食 嘔吐 ， 包括胃輕癱 哺乳 飲食量不能滿足運(yùn)動的需要 (運(yùn)動時(shí) ， 較早發(fā)生低血糖 ， 或者運(yùn)動結(jié)束后 ， 延緩發(fā)生的低血糖 ) 運(yùn)動 即刻：加速吸收 晚期：消耗肌肉糖原 酒精 (抑制肝糖產(chǎn)生 ) 藥物 加強(qiáng)磺脲類藥物作用 (水楊酸 、 磺胺類藥物 ) 阻斷拮抗激素分泌 (非選擇性 ? 阻滯劑 ) 引起胰島素釋放(戊雙脒 ) 誘發(fā)嚴(yán)重低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)因素 ? 胰島素治療 ? 強(qiáng)化的胰島素治療方案及嚴(yán)格的血糖控制 ? 較高的胰島素劑量 ? 無意識性低血糖 ? 慢性 (中樞自主神經(jīng)系統(tǒng)功能不全 ) ? 急性 (有預(yù)先發(fā)生的低血糖引起 ) ? 較長的糖尿病病程 ? 患者年齡的增長 ? 睡眠 ? 飲酒過量 急性低血糖時(shí)的生理反應(yīng) ? 增加拮抗激素的分泌，以拮抗胰島素的作用，升高血糖 ? 使心血管系統(tǒng)發(fā)生相應(yīng)變化，以利于葡萄糖在體內(nèi)各種組織間的轉(zhuǎn)運(yùn) ? 產(chǎn)生一系列預(yù)警癥狀，如饑餓，以迅速糾正低血糖 血糖水平及生理應(yīng)答反應(yīng) (1) ? 血糖水平降低至 ~ mmol/l時(shí)，胰島素分泌受抑制 ? 血糖水平在 ~，胰高血糖素、腎上腺素開始釋放 ? 血糖水平在 ~，開始出現(xiàn)低血糖癥狀 ? 血糖水平低于 ，患者出現(xiàn)進(jìn)行性認(rèn)知能力下降 ? 血糖低于 ，患者出現(xiàn)昏迷 低血糖及癥狀 ? 神經(jīng)低血糖：輕度癥狀有智力及認(rèn)識功能下降，心理性肌肉運(yùn)動能力降低，運(yùn)動不協(xié)調(diào)，嗜睡；嚴(yán)重癥狀為認(rèn)識功能不全，不能完成復(fù)雜工作，精神錯亂、行為失常、昏迷及驚厥 ? 自主神經(jīng)運(yùn)動： ?皮下、腎臟血流量減少，腦、肝臟、肌肉中的血 流量增加 ?脈壓差增寬 ?白細(xì)胞發(fā)生暫時(shí)的移動 ?血小板活性增加，血液粘滯度升高，因而使微循環(huán) 血流量減少 ? 拮抗激素反應(yīng)：拮抗激素主要是胰高血糖素和腎上腺素增加 低血糖及一些需要注意的問題 (1) ?夜間發(fā)生的低血糖：夜間血糖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，成人及兒童糖尿病患者夜間經(jīng)常發(fā)生生化性低血糖，并且這些低血糖通常可以維持?jǐn)?shù)小時(shí)而不驚醒患者。 糖尿病急性并發(fā)癥 糖尿病并發(fā)癥分類： 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 大血管 微血管 糖尿病酮癥酸中毒 冠心病 視網(wǎng)膜病變 高滲性非酮癥酸中毒 腦血管疾病 腎病 低血糖 周圍血管病變 神經(jīng)病變 影響糖尿病并發(fā)癥的因素 ? 糖尿病病程 ? 糖尿病的危險(xiǎn)因子： 血糖 /代謝控制 強(qiáng)化治療能夠防止或延緩微血管并發(fā)癥的發(fā)生 ? 其它的危險(xiǎn)因素： 遺傳易感性高血壓 糖尿病急性并發(fā)癥 ? DKA ? HONK ?低血糖 糖尿病酮癥酸中毒 DKA 定義 由于糖尿病極度控制不良所產(chǎn)生的一種需要急診治療的情況，患者血酮體水平 (乙酰乙酸以及 ? 羥丁酸 ) 超過 5mmol/L， 需要對患者采取積極的胰島素及靜脈補(bǔ)液治療 誘因 ? 感染 ? 手術(shù) ? 停 INS或減量 ? CSII 誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒的原因 28%1%43%5%13%10%新診斷 1型糖尿病 感染 原因未知 其它原因 治療錯誤 心肌梗塞 實(shí)驗(yàn)室檢查 ? 血糖 ? Co2cp ? 血 PH ? 尿糖 ? 尿酮體 ? 血酮體 臨床癥狀 糖尿病酮癥酸中毒癥狀有： v 多尿、夜尿增多、煩渴 v 體重下降 v 疲乏無力 v 視力模糊 v 酸中毒呼吸 (Kussmaul 呼吸 ) v 腹痛 (特別是兒童 ) v 惡心嘔吐 v 腿痙攣 v 精神混亂以及嗜睡 v 昏迷 (發(fā)生率為 10%) ?是否有誘發(fā)原因？ ?目前的治療及問題 ?所使用的藥物 病史 ?脫水 ?血壓下降 (體位性 )、休克 ?酮體 (呼吸中有爛蘋果味 ) ?酸中毒 (Kussmaul 呼吸 ) ?誘發(fā)原因，如肺炎，泌尿系感染 ?糖尿病并發(fā)癥，特別是心血管病變 ?體溫過低 ?胃儲留 體格檢查 ?血糖檢查 (便攜式血糖儀 ) ?尿酮體 (酮體試紙 ) ?血酮體 (酮體試紙 ) 床旁檢查 靜脈血 ?葡萄糖 ?Na+ 、 K+、 Cl、 HCO3 ?尿素氮，肌酐 ?滲透壓 (測定或者計(jì)算 ) ?酮體 (如果可能 ) ?計(jì)算離子間隙 ?乳酸 (如果懷疑有明顯的乳酸酸血癥 ) ?視力檢查 (高甘油三酯血癥 ) 動脈血 ?PH、 標(biāo)準(zhǔn)堿、剩余堿 ?Po Pco2 其它 ?心電圖、心肌酶 ?全血計(jì)數(shù) ?胸部 X線檢查 ?血、尿、痰細(xì)菌培養(yǎng) 實(shí)驗(yàn)室檢查 診斷流程 糖尿病酮癥酸中毒治療指南 – 水電解質(zhì) ? 液體量 ： 1升 /小時(shí)，給 3小時(shí) 。 ◆ 外因 1. 精神因素：精神刺激后 ， PTF升高 ， T3T4升 高 ， 肝糖輸出增加 ， 導(dǎo)致胰島素用量增加 。 4. 動物胰島素可產(chǎn)生抗體。 ? 可加重水腫 ? 可引起貧血和紅細(xì)胞減少 α葡萄糖苷酶抑制劑 ? 藥代動力學(xué) ? 達(dá)峰時(shí)間： 1－ ? 半衰期： ? 片劑量：阿卡波糖 50mg；伏格列波糖 諾和龍 與磺脲類不同： 結(jié)合位點(diǎn)不同，不進(jìn)入 β細(xì)胞內(nèi) 不抑制細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)（如胰島素原）合成 不引起胰島素的直接胞泌作用 不導(dǎo)致 β細(xì)胞功能耗竭 促胰島素分泌劑 瑞格列奈的不良反應(yīng) 瑞格列奈主要的副作用為輕度低血糖 ,通過給碳水化合物較容易糾正 瑞格列奈無腎毒性作用 ? 92% 經(jīng)糞膽途徑排出，無腎毒性作用 ? 歐洲藥物評審委員會認(rèn)定瑞格列奈是目前可以在 ? 腎功能不全 ? 的 2型糖尿病患者中安全使用口服降糖藥 磺脲類分類 ? 第一代磺脲類 ? 甲磺丁脲 ( tolbutamide ) ? 氯磺丙脲 ( chlorpropamide ) ? 第二代磺脲類 ? 格列苯脲 ( glibenclamide ) ? 格列奇特 ( gliclazide ) ? 格列吡嗪 ( glipizide ) ? 格列喹酮 ( gliquidone ) ? 第三代磺脲類 格列美脲 ( glimepiride ) 阿卡波糖的副作用 主要副作用為消化道反應(yīng)，結(jié)腸部位未被吸收的碳水化合物經(jīng)細(xì)菌發(fā)酵導(dǎo)致腹脹、腹痛、腹瀉 2 1 0 HbA 1c (%) 二甲雙胍 瑞格列奈 格列吡嗪 a 糖苷酶抑制劑 曲格列酮 各種藥物對 HbA1c的影響 Prescribing Information data from American Food and Drug Administration (FDA) 糖尿病的胰島素治療 1型糖尿病人胰島素治療方案 ? 高度個體化 ? 開始胰島素劑量為 (體重 )/天 ? 每 34天逐漸調(diào)整 24單位 ,直到血糖滿意控制 注意 : 1. 初始從小劑量開始 ， 調(diào)整期間隨時(shí)帶含糖食品 2. 注意夜間低血糖 ， 睡前加餐 3. 注意血糖高低 , 波動大時(shí) ， 可考慮加用口服藥 4. 運(yùn)動前進(jìn)餐 ， 飲食 、 運(yùn)動要定時(shí)定量 5. 感染胰島素要加量 ， 有胰島素抵抗 。 成年發(fā)病型糖尿病（ MODY） ? WHO1999年新風(fēng)型建議將 MODY歸為特殊型糖尿病中的 B細(xì)胞功能缺陷糖尿病之一，即單基因突變至胰島 B細(xì)胞功能遺傳缺陷引起的糖尿病。起病緩急不一，兒童多較急，成人多緩起（成人隱匿型自身免疫糖尿病 LADA） ? 特發(fā)性 1型糖尿病 ? 指在某些人種如美國黑種人跡南亞印度人所見特殊類型 ? 研究尚不多，其他種族是否存在也不明 ? 2. 2型糖尿病 以胰島素抵抗為主伴胰島素分泌不足及以胰島素分泌不足為主伴胰島素抵抗 2型糖尿病 ? 占糖尿病群體中之大宗，是分類中定義上最不明確的一個類型。 糖尿病 展中可經(jīng)過不需胰島素、為代謝控制而需胰島素、為生存 而需胰導(dǎo)素三個過程。 而 糖 尿 病 則 是 一 組 以 慢 性 高 血 糖 為 特 征 的 代 謝 性 疾 病 。新分型將糖尿病分為四大類。由發(fā)現(xiàn)時(shí)慢性并發(fā)癥的檢出情況看，確診時(shí)已可有 5~10年 ? 患者多數(shù)無需依賴胰島素而達(dá)到代謝控制或賴以生存，但誘因下可發(fā)生酮癥。 MODY MODY MODY MODY MODY MODY6 2型糖尿病的 口服降糖藥治療 口服降糖藥 ? 前言 ? 非磺脲類胰島素促分泌劑 ? 磺脲類胰島素促分泌劑 ? 雙胍類 ? 胰島素增敏劑 ? α葡萄糖苷酶抑制劑 ? 24小時(shí)胰島素分泌總量與健康者相似 ?胰島素分泌搏動小而不規(guī)則 ?缺乏對靜脈輸注葡萄糖的第一時(shí)相胰島素分泌應(yīng)答 ?餐后胰島素第二時(shí)相分泌緩慢上升，峰值降低，兩餐間不恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài) ?對其它胰島素分泌促進(jìn)劑反應(yīng) ‘ 正常 ’，葡萄糖增效作用降低或者消失 ?胰島素原分泌增加 2型糖尿病患者胰島素分泌特點(diǎn) 2 型糖尿病治療策略 Cannes Symposium 98. Insulin Resistance, Type 2 diabetes and Metformin 單藥治療可控制 FPG120mg/dL,HbA1C7% 繼續(xù) 單藥治療不足以控制 FPG140mg/dL,HbA1C8% 開始 OHA聯(lián)合治療 或胰島素補(bǔ)充治療