【正文】 (2) 查復蘇室人員配置。(2) 查5份手術病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關記錄。(3) 抽5份手術病史查麻醉前、后訪視記錄。(3) 根據手術用血的相關制度與流程，查領血的記錄資料。(3) 查麻醉醫(yī)師資質及麻醉人員培訓考核記錄〔包括心肺復蘇〕，全麻醫(yī)師的資質。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。3. 手術方案/方案中應明確是否需要分期完成手術。4. 依照患者術后病情再評估結果，擬定術后康復或再手術、放化療等方案。(2) 抽考2名手術醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對制度知曉情況。(2) 抽5份病史查手術談話醫(yī)師的資質。包括術前診斷、擬施行的手術名稱、可能出現的問題與對策等?，F場檢查：(1) 抽查2個科室質量小組組成情況。3. 制定與完善急診手術管理制度與流程。4. 對特定患者〔根據病情診療或科研需要〕定期隨訪?，F場檢查：(1) 查5份相關病史，會診記錄時限、申請和承當會診醫(yī)師資質符合要求。查文件：(1) 三級查房制度。2. 有病歷質量評價的記錄。(2) 查儀器設備及藥品應急調配到位情況。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責和相關技術標準、操作規(guī)程、急診效勞流程與標準。搶救室醫(yī)護人員能熟練使用各種搶救設備，掌握心肺復蘇三階段的ABCD 四步法技能。(2) 查綠色通道標識和暢通情況?，F場檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨立設置和流程。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責?！　捕抽T診科室設置和醫(yī)師配置51. 門診科室設置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個。 2. 實施分層掛號、收費，做到掛號、收費通柜?，F場檢查：(1) 查2個部門醫(yī)療廢物暫存點標識、廢物分類及存放容器是否符合要求。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測反響資料?，F場檢查：(1) 查1年內ICU病區(qū)上述感染情況調查。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測標準?，制定重點部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標降低院感風險?，F場檢查：(1) 查當年院感培訓方案和培訓記錄。隨機抽查委員會2名參會成員對院感相關內容知曉程度。定期召開會議〔每年至少2次〕，對醫(yī)院感染管理現狀進行分析，提出改進措施。3. 出現?醫(yī)療技術臨床應用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項醫(yī)療技術并向衛(wèi)生行政審批部門報告。(4) 查手術室醫(yī)師授權名單。查質量和費用分析及改進措施記錄。(4) 查自評工作和培訓記錄。2. 科室成立實施小組，制定相關制度、組織培訓，負責質量控制、反響分析和定期評估等。(4) 查新進人員崗前培訓資料。現場檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風險防范和控制技能的培訓方案和記錄。(2) “三基〞培訓考核制度。4. 制定重點部門與重要崗位人員的崗位職責，并檢查落實情況。3. 承當市級干保任務的老年病科的各項管理制度符合市干保局有關規(guī)定。2. 制定本科室年度質量管理工作方案和目標。4. 每季度開展全院醫(yī)療質量講評并提出改進措施。院長辦公會每年至少2次專題研究醫(yī)療質量和平安工作。　　第三局部 醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進〔450分〕 十七、醫(yī)療質量管理組織(20分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質量管理組織61. 建立醫(yī)療質量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護理質量管理等委員會。 2. 根據患者疾病診療方案，為患方提供相關知識教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案?，F場檢查：查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵措施的落實情況?！　∈?、主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分★〔一〕主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。(2) 護理部對發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血氣、白細胞計數、血小板計數、血紅蛋白、凝血酶原時間、活化局部凝血活酶時間、心肌酶譜等。4. 醫(yī)護人員接 “危急值〞報告，進行復述確認無誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標識?！　　铩捕呈中l(wèi)生監(jiān)測管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測手衛(wèi)生設備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關部門和員工反響。(2) 詢問2位患者參與情況。3. 醫(yī)務處和護理部實施監(jiān)管，有表達持續(xù)改進內容/案例的記錄。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標準執(zhí)行情況的分析資料。(2) 現場詢問2位員工對使用“腕帶〞標示知曉情況。(2) 抽查2個科室/部門查對制度執(zhí)行情況。查文件：(1) 患者身份識別相關制度。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時限上報衛(wèi)生行政部門。(3) 了解“第三方〞調解機制的實施情況。3. 及時處理投訴，一般投訴二周內予以答復。(3) 現場詢問2位患者保護隱私、尊重民族風俗習慣〔如飲食習慣等〕措施的落實情況。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時有遮隔措施。4. 遵循自愿免費原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進行臨床試驗，并保護患者隱私。現場檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內容包括：知情同意、參與選擇、保護隱私、投訴渠道和患方義務等。(5) 查醫(yī)藥價格咨詢或投訴由專人負責解答和處理情況。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價格、費用查詢和費用明細清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單?！铩捕翅t(yī)保費用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M用占醫(yī)?？傎M用比例不超過醫(yī)保局設定的標準。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P醫(yī)保信息與自負費用的診療工程?！捕硺藴食鲈?、轉科醫(yī)療文書31. 出院、轉科記錄應按?病歷書寫根本標準?的要求書寫并保存。四、改善住院、轉院、轉科效勞流程(6分)評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉院、轉科效勞流程31. 完善患者入院、轉院、轉科效勞管理，改進效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。4. 制定并落實緊急搶救和會診制度，建立科室間協(xié)作機制。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(2)查控煙措施的落實情況和職能部門日常督查、改進記錄。(5) 查醫(yī)院志愿效勞記錄：醫(yī)護人員下社區(qū)、 社會志愿者進醫(yī)院等資料?！捕尺B貫醫(yī)療效勞，落實便民措施41. 患者從就診〔急診、門診〕到住院、出院、健康指導均可獲得連貫的效勞，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。(3) 查變動出診時間提前公告情況?！捕愁A約診療管理51. 制定預約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領導分管，職能部門負責實施，并建立工作方案和協(xié)調機制。第二類指標 準 入 標 準〔100分〕編號評審工程分值評審標準 評審方法評審結果 得分1核定床位數101.≥500張 10分2. 500張 0分核定床位= 張　2床位使用率101.≥90% 10分2.≥85% 8分3. 85% 0分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對床位使用率 %　3出院患者平均住院床日101.≤10天 10分2.≤12天 8分3.≤14天 6分4. 14天 3分查醫(yī)院統(tǒng)計資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計報表核對〔干部病房除外〕平均住院床日 天　4年門急診人次：開放床日數101.≥3： 1 10分2.≥：1 8分3.≥2： 1 6分4. 2： 1 2分年開放床日數＝開放床位數365〔部標床位使用率〕。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。3．承當市級以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務。規(guī)模與設置醫(yī)院規(guī)模和根本設置符合衛(wèi)生部?醫(yī)療機構管理條例?和?醫(yī)療機構設置規(guī)劃指導原那么〔2022版〕?所要求的三級綜合醫(yī)院標準。8．在社會評價隨機抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對外公示的萬人問卷調查滿意度≥85%。7．實施患者平安目標，無火災、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報或處分的重大平安事故。 現場檢查：(1) 查預約診療登記資料〔包括： 、網絡、現場〕。(2) 出診人員〔包括各級專家〕管理制度?，F場檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(2) 查便民相關舉措和落實情況。做到室內環(huán)境無煙頭、空氣無煙味。3. 與120建立聯(lián)動協(xié)調機制，為“120急救網絡〞成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生效勞機構、基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接效勞。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預案，定期評價處理緊急事件的反響能力。(3) 查重點病種救治流程與標準上墻公示情況?，F場檢查：(1) 查入院、轉院、轉科流程。(3) 詢問1位當日出院患者，康復指導內容的 知曉情況。(3) 查病史中自費工程告知單和患方簽名。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。(2) 查醫(yī)藥價格及費用查詢效勞，費用明細清單〔 “一日清〞賬單〕。在手術或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。2. 建立倫理委員會，有實驗性臨床醫(yī)療技術操作工程目錄，經倫理委員會審定。(4) 查開展實驗性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗〕患者書面同意書。現場檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場所診療活動時有否保護隱私措施。七、加強投訴管理，妥善處理醫(yī)患關系(12分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應急處置預案，落實?醫(yī)院投訴管理方法?，實行“首訴負責制〞?，F場檢查：(1) 有無專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責?！踩惩对V分析和整改61. 對投訴事件進行定期分析。第二局部 患者平安目標〔100分〕八、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份(18分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因 得分〔一〕對患者施行唯一標識管理41. 制定對門診和住院患者身份標識的相關制度。3. 手術或有創(chuàng)診療活動前，嚴格查對，確保手術患者、部位和術式正確，并讓患者〔意識清醒狀態(tài)下〕或家屬陳述患者姓名。2. 對重癥監(jiān)護室、新生兒室/科、手術室、急診搶救室患者及意識不清和存在語言交流障礙等患者使用“腕帶〞。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份相關病史的記錄是否標準。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號，標記手術部位，尤其涉及雙側、多重結構〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術時，應讓患者參與〔在患者意識清醒狀態(tài)下〕。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標準。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標識。十三、建立臨床“危急值〞報告制度(10分) 評審工程分值評審要點評審方法評審結果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報告制度51. 制定臨床“危急值〞報告制度和工作流程。(3) 查“危急值〞定期評估的相關資料。3. 護理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實情況，并有記錄。 (2) 預防壓瘡診療護理規(guī)程。(3) 查醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。(2) 查相關制度更新情況?，F場檢查：(1) 詢問2位患者對身份識別、手術部位確認、藥物使用參與的知曉情況。 (2) 查2名委員會成員對會議內容的知曉度?！踩翅t(yī)療質量管理和多部門協(xié)調機制41. 建立專門的質量管理部門〔如醫(yī)務處、護理部、門診部等〕，職責明確，工作制度完善?！铩菜摹撑R床醫(yī)技科室質量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質量管理第一責任人，負責醫(yī)療質量與平安管理。十八、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進(35分)