【正文】 (2) 查復(fù)蘇室人員配置。(2) 查5份手術(shù)病史或麻醉單，麻醉意外與并發(fā)癥處理、麻醉方法變更的相關(guān)記錄。(3) 抽5份手術(shù)病史查麻醉前、后訪視記錄。(3) 根據(jù)手術(shù)用血的相關(guān)制度與流程，查領(lǐng)血的記錄資料。(3) 查麻醉醫(yī)師資質(zhì)及麻醉人員培訓(xùn)考核記錄〔包括心肺復(fù)蘇〕，全麻醫(yī)師的資質(zhì)。全麻由主治醫(yī)師以上主持執(zhí)行。3. 手術(shù)方案/方案中應(yīng)明確是否需要分期完成手術(shù)。4. 依照患者術(shù)后病情再評(píng)估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)或再手術(shù)、放化療等方案。(2) 抽考2名手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師對(duì)制度知曉情況。(2) 抽5份病史查手術(shù)談話醫(yī)師的資質(zhì)。包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 抽查2個(gè)科室質(zhì)量小組組成情況。3. 制定與完善急診手術(shù)管理制度與流程。4. 對(duì)特定患者〔根據(jù)病情診療或科研需要〕定期隨訪?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查5份相關(guān)病史，會(huì)診記錄時(shí)限、申請(qǐng)和承當(dāng)會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)符合要求。查文件：(1) 三級(jí)查房制度。2. 有病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄。(2) 查儀器設(shè)備及藥品應(yīng)急調(diào)配到位情況。查文件：(1) 急診科規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)。搶救室醫(yī)護(hù)人員能熟練使用各種搶救設(shè)備，掌握心肺復(fù)蘇三階段的ABCD 四步法技能。(2) 查綠色通道標(biāo)識(shí)和暢通情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查發(fā)熱、腸道、肝炎門診診療區(qū)獨(dú)立設(shè)置和流程。查文件：(1) 門診規(guī)章制度和崗位職責(zé)?！　捕抽T診科室設(shè)置和醫(yī)師配置51. 門診科室設(shè)置和醫(yī)師配置合理，中醫(yī)門診專業(yè)≥3個(gè)。 2. 實(shí)施分層掛號(hào)、收費(fèi)，做到掛號(hào)、收費(fèi)通柜?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查2個(gè)部門醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)標(biāo)識(shí)、廢物分類及存放容器是否符合要求。(2) 查院感科多重耐藥監(jiān)測(cè)反響資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查1年內(nèi)ICU病區(qū)上述感染情況調(diào)查。2. 按?醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)?，制定重點(diǎn)部門院感控制管理措施，采用監(jiān)控指標(biāo)降低院感風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查當(dāng)年院感培訓(xùn)方案和培訓(xùn)記錄。隨機(jī)抽查委員會(huì)2名參會(huì)成員對(duì)院感相關(guān)內(nèi)容知曉程度。定期召開(kāi)會(huì)議〔每年至少2次〕，對(duì)醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，提出改進(jìn)措施。3. 出現(xiàn)?醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法?第四十一條規(guī)定情形的，立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)并向衛(wèi)生行政審批部門報(bào)告。(4) 查手術(shù)室醫(yī)師授權(quán)名單。查質(zhì)量和費(fèi)用分析及改進(jìn)措施記錄。(4) 查自評(píng)工作和培訓(xùn)記錄。2. 科室成立實(shí)施小組，制定相關(guān)制度、組織培訓(xùn)，負(fù)責(zé)質(zhì)量控制、反響分析和定期評(píng)估等。(4) 查新進(jìn)人員崗前培訓(xùn)資料?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查上年度醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)方案和記錄。(2) “三基〞培訓(xùn)考核制度。4. 制定重點(diǎn)部門與重要崗位人員的崗位職責(zé)，并檢查落實(shí)情況。3. 承當(dāng)市級(jí)干保任務(wù)的老年病科的各項(xiàng)管理制度符合市干保局有關(guān)規(guī)定。2. 制定本科室年度質(zhì)量管理工作方案和目標(biāo)。4. 每季度開(kāi)展全院醫(yī)療質(zhì)量講評(píng)并提出改進(jìn)措施。院長(zhǎng)辦公會(huì)每年至少2次專題研究醫(yī)療質(zhì)量和平安工作?！　?第三局部 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)〔450分〕 十七、醫(yī)療質(zhì)量管理組織(20分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕建立醫(yī)院質(zhì)量管理組織61. 建立醫(yī)療質(zhì)量、倫理、藥事、醫(yī)院感染、病案、輸血和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)。 2. 根據(jù)患者疾病診療方案，為患方提供相關(guān)知識(shí)教育，協(xié)助患方正確理解、選擇診療方案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件的鼓勵(lì)措施的落實(shí)情況。　　十五、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件(12分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分★〔一〕主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件41. 制定醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件與隱患缺陷的制度與流程。(2) 護(hù)理部對(duì)發(fā)生跌倒/墜床事件的原因分析及整改記錄。至少包括血鈣、血鉀、血鈉、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間、活化局部凝血活酶時(shí)間、心肌酶譜等。4. 醫(yī)護(hù)人員接 “危急值〞報(bào)告，進(jìn)行復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后提供臨床醫(yī)師使用，并完整記錄。(2) 查包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的警示標(biāo)識(shí)?！　　铩捕呈中l(wèi)生監(jiān)測(cè)管理51. 醫(yī)院感染控制部門建立手衛(wèi)生監(jiān)管流程，有監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)管記錄，并向相關(guān)部門和員工反響。(2) 詢問(wèn)2位患者參與情況。3. 醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部實(shí)施監(jiān)管，有表達(dá)持續(xù)改進(jìn)內(nèi)容/案例的記錄。(3) 查職能部門定期檢查醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況的分析資料。(2) 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2位員工對(duì)使用“腕帶〞標(biāo)示知曉情況。(2) 抽查2個(gè)科室/部門查對(duì)制度執(zhí)行情況。查文件：(1) 患者身份識(shí)別相關(guān)制度。4. 醫(yī)療糾紛信息按規(guī)定時(shí)限上報(bào)衛(wèi)生行政部門。(3) 了解“第三方〞調(diào)解機(jī)制的實(shí)施情況。3. 及時(shí)處理投訴，一般投訴二周內(nèi)予以答復(fù)。(3) 現(xiàn)場(chǎng)詢問(wèn)2位患者保護(hù)隱私、尊重民族風(fēng)俗習(xí)慣〔如飲食習(xí)慣等〕措施的落實(shí)情況。2. 門診、急診、醫(yī)技科室、病區(qū)提供保護(hù)患者隱私的診療環(huán)境，脫衣、外露軀體時(shí)有遮隔措施。4. 遵循自愿免費(fèi)原那么，獲得患者書面知情同意后，方可進(jìn)行臨床試驗(yàn)，并保護(hù)患者隱私?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院告知書和門診公示欄，內(nèi)容包括：知情同意、參與選擇、保護(hù)隱私、投訴渠道和患方義務(wù)等。(5) 查醫(yī)藥價(jià)格咨詢或投訴由專人負(fù)責(zé)解答和處理情況。2. 提供醫(yī)藥〔含醫(yī)療器械〕價(jià)格、費(fèi)用查詢和費(fèi)用明細(xì)清單；按患方需求，提供住院患者“一日清〞賬單?！铩捕翅t(yī)保費(fèi)用控制管理和全院藥占比101. 本市醫(yī)?；颊咚幤房傎M(fèi)用占醫(yī)保總費(fèi)用比例不超過(guò)醫(yī)保局設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)。3. 告知醫(yī)?；颊呒凹覍傧嚓P(guān)醫(yī)保信息與自負(fù)費(fèi)用的診療工程?！捕硺?biāo)準(zhǔn)出院、轉(zhuǎn)科醫(yī)療文書31. 出院、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)按?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)?的要求書寫并保存。四、改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程(6分)評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分〔一〕改善住院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞流程31. 完善患者入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科效勞管理，改進(jìn)效勞流程，提供連續(xù)醫(yī)療效勞。4. 制定并落實(shí)緊急搶救和會(huì)診制度，建立科室間協(xié)作機(jī)制。(2) 查急診布局、分區(qū)救治情況。(2)查控?zé)煷胧┑穆鋵?shí)情況和職能部門日常督查、改進(jìn)記錄。(5) 查醫(yī)院志愿效勞記錄：醫(yī)護(hù)人員下社區(qū)、 社會(huì)志愿者進(jìn)醫(yī)院等資料?！捕尺B貫醫(yī)療效勞，落實(shí)便民措施41. 患者從就診〔急診、門診〕到住院、出院、健康指導(dǎo)均可獲得連貫的效勞，各診療環(huán)節(jié)有序銜接。(3) 查變動(dòng)出診時(shí)間提前公告情況?！捕愁A(yù)約診療管理51. 制定預(yù)約診療工作制度及流程，有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)分管，職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施，并建立工作方案和協(xié)調(diào)機(jī)制。第二類指標(biāo) 準(zhǔn) 入 標(biāo) 準(zhǔn)〔100分〕編號(hào)評(píng)審工程分值評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果 得分1核定床位數(shù)101.≥500張 10分2. 500張 0分核定床位= 張　2床位使用率101.≥90% 10分2.≥85% 8分3. 85% 0分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)床位使用率 %　3出院患者平均住院床日101.≤10天 10分2.≤12天 8分3.≤14天 6分4. 14天 3分查醫(yī)院統(tǒng)計(jì)資料，并與衛(wèi)生行政部門統(tǒng)計(jì)報(bào)表核對(duì)〔干部病房除外〕平均住院床日 天　4年門急診人次：開(kāi)放床日數(shù)101.≥3： 1 10分2.≥：1 8分3.≥2： 1 6分4. 2： 1 2分年開(kāi)放床日數(shù)＝開(kāi)放床位數(shù)365〔部標(biāo)床位使用率〕。3．在本院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員具有合法執(zhí)業(yè)資格。3．承當(dāng)市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。規(guī)模與設(shè)置醫(yī)院規(guī)模和根本設(shè)置符合衛(wèi)生部?醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例?和?醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原那么〔2022版〕?所要求的三級(jí)綜合醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。8．在社會(huì)評(píng)價(jià)隨機(jī)抽樣中獲得較高滿意度，上一年度對(duì)外公示的萬(wàn)人問(wèn)卷調(diào)查滿意度≥85%。7．實(shí)施患者平安目標(biāo)，無(wú)火災(zāi)、放射源泄漏、醫(yī)院感染等被衛(wèi)生行政部門通報(bào)或處分的重大平安事故。 現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查預(yù)約診療登記資料〔包括： 、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)〕。(2) 出診人員〔包括各級(jí)專家〕管理制度。現(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 跟蹤門診就診流程，查門診布局、流程是否合理，患者就診是否方便。(2) 查便民相關(guān)舉措和落實(shí)情況。做到室內(nèi)環(huán)境無(wú)煙頭、空氣無(wú)煙味。3. 與120建立聯(lián)動(dòng)協(xié)調(diào)機(jī)制，為“120急救網(wǎng)絡(luò)〞成員單位，與社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接效勞。2. 制定重大突發(fā)公共事件救治預(yù)案，定期評(píng)價(jià)處理緊急事件的反響能力。(3) 查重點(diǎn)病種救治流程與標(biāo)準(zhǔn)上墻公示情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查入院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科流程。(3) 詢問(wèn)1位當(dāng)日出院患者，康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容的 知曉情況。(3) 查病史中自費(fèi)工程告知單和患方簽名。(3) 查藥品總收入和醫(yī)療總收入比例。(2) 查醫(yī)藥價(jià)格及費(fèi)用查詢效勞，費(fèi)用明細(xì)清單〔 “一日清〞賬單〕。在手術(shù)或創(chuàng)傷性操作、麻醉和輸血前，均須獲得患方書面知情同意。2. 建立倫理委員會(huì)，有實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療技術(shù)操作工程目錄，經(jīng)倫理委員會(huì)審定。(4) 查開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療〔臨床人體試驗(yàn)〕患者書面同意書?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 查門急診、醫(yī)技、住院等場(chǎng)所診療活動(dòng)時(shí)有否保護(hù)隱私措施。七、加強(qiáng)投訴管理，妥善處理醫(yī)患關(guān)系(12分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕投訴管理41. 制定投訴管理制度及重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，落實(shí)?醫(yī)院投訴管理方法?，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制〞?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 有無(wú)專職部門、專職人員和部門人員的崗位職責(zé)?！踩惩对V分析和整改61. 對(duì)投訴事件進(jìn)行定期分析。第二局部 患者平安目標(biāo)〔100分〕八、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份(18分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因 得分〔一〕對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)管理41. 制定對(duì)門診和住院患者身份標(biāo)識(shí)的相關(guān)制度。3. 手術(shù)或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，嚴(yán)格查對(duì)，確保手術(shù)患者、部位和術(shù)式正確，并讓患者〔意識(shí)清醒狀態(tài)下〕或家屬陳述患者姓名。2. 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒室/科、手術(shù)室、急診搶救室患者及意識(shí)不清和存在語(yǔ)言交流障礙等患者使用“腕帶〞。查文件：(1) 醫(yī)囑管理制度。(2) 查2份相關(guān)病史的記錄是否標(biāo)準(zhǔn)。2. 規(guī)定統(tǒng)一記號(hào)，標(biāo)記手術(shù)部位，尤其涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)〔手指、腳趾、病灶部位〕、多平面部位〔脊柱〕的手術(shù)時(shí)，應(yīng)讓患者參與〔在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下〕。查文件：(1) 手部衛(wèi)生管理的制度和標(biāo)準(zhǔn)。3. 包裝相似、藥名相似、一品兩規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的警示標(biāo)識(shí)。十三、建立臨床“危急值〞報(bào)告制度(10分) 評(píng)審工程分值評(píng)審要點(diǎn)評(píng)審方法評(píng)審結(jié)果及扣分原因得分★〔一〕制定臨床“危急值〞報(bào)告制度51. 制定臨床“危急值〞報(bào)告制度和工作流程。(3) 查“危急值〞定期評(píng)估的相關(guān)資料。3. 護(hù)理部定期檢查科室跌倒/墜床的防范措施落實(shí)情況，并有記錄。 (2) 預(yù)防壓瘡診療護(hù)理規(guī)程。(3) 查醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安〔不良〕事件案例分析的資料。(2) 查相關(guān)制度更新情況?，F(xiàn)場(chǎng)檢查：(1) 詢問(wèn)2位患者對(duì)身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用參與的知曉情況。 (2) 查2名委員會(huì)成員對(duì)會(huì)議內(nèi)容的知曉度?！踩翅t(yī)療質(zhì)量管理和多部門協(xié)調(diào)機(jī)制41. 建立專門的質(zhì)量管理部門〔如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、門診部等〕，職責(zé)明確，工作制度完善?！铩菜摹撑R床醫(yī)技科室質(zhì)量管理41. 科主任為科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與平安管理。十八、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(35分)