【正文】 4執(zhí)行無責(zé)自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報(bào)告。（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到相關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)中快速病理診斷報(bào)告書應(yīng)由病理醫(yī)師簽署全名。（3）有實(shí)施院際或遠(yuǎn)程病理切片會診的記錄文件。3穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，有具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2病理報(bào)告書書寫內(nèi)容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。（3）其他需要報(bào)告或建議的內(nèi)容。（8）剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。1病理科醫(yī)師標(biāo)本檢查和取材操作規(guī)范。（3）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標(biāo)本全置于固體液之中），特殊要求除外。（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術(shù)中快速冰凍切片、細(xì)胞學(xué)診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學(xué)染色（可選）。病理科集中設(shè)置，統(tǒng)一管理。1定期對取材室、切片室等進(jìn)行甲醛、二甲苯濃度的檢測報(bào)告；保證有害氣體濃度在規(guī)定許可的范圍（）。上級醫(yī)師會診制度記錄本。（10）相關(guān)人員知曉率100%。（2）有保障質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范、和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。3單件標(biāo)本的冰凍切片制片在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。2標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。1細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。對工作中產(chǎn)生的廢棄有害液體統(tǒng)一回收的制度與程序。督查內(nèi)容：1)目錄2)上級下發(fā)的相關(guān)文件 3)各種制度4)各種記錄及登記本 5)培訓(xùn)記錄 6)簽名或簽到7)職能部門的監(jiān)管記錄 8)科室的持續(xù)改進(jìn)記錄電子版參考資料一、科室管理資料電子版各科室參照附件四書寫二、醫(yī)療質(zhì)量管理各科室參照附件五書寫三、醫(yī)療安全管理各科室參照附件六書寫四、醫(yī)療技術(shù)管理各科室參照附件七書寫五、科室培訓(xùn)各科室參照附件八書寫六、抗生素管理各科室參照附件九書寫七、醫(yī)療技術(shù)自查表各科室參照附件十書寫第五篇：病理科二甲復(fù)審準(zhǔn)備內(nèi)容病例科準(zhǔn)備規(guī)章制度：《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》消毒制度。文件夾2：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)學(xué)習(xí)記錄本：醫(yī)院要求學(xué)習(xí)的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)文件學(xué)習(xí)記錄。（A)29號文件盒：政策法規(guī)學(xué)習(xí)文件夾1：國家法律法規(guī)摘要、醫(yī)院制定的規(guī)章制度及崗位職責(zé)。感控資料盒目錄見附件二28號文件盒：醫(yī)療安全 文件夾1 ①醫(yī)療糾紛登記本（內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、引起糾紛或投訴的原因、處理方案及結(jié)果）；②醫(yī)療安全管理委員會每季度給科室的反饋。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)士培訓(xùn)。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2014年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文件2：輸血不良反應(yīng)管理① 寶雞市第三人民醫(yī)院《臨床用血審核制度》、《預(yù)防控制輸血感染方案》②輸血不良反應(yīng)登記本：輸血不良反應(yīng)及時登記并填表上報(bào)，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、發(fā)生時間、診斷、輸血情況（包括輸血的時間、名稱、規(guī)格、劑量用量、用法、不良反應(yīng)表現(xiàn)），同時記錄處理辦法及轉(zhuǎn)歸，及時上報(bào)檢驗(yàn)科。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（2012版）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）?？剖覍⒆≡簳r間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評價的分析記錄。②儀器設(shè)備維修登記本（內(nèi)容包括維修時間、記錄）。②寶塔區(qū)人民醫(yī)院《職業(yè)暴露登記表》。（A）文件夾3：《重大手術(shù)報(bào)告審批制度》，科室開展重大手術(shù)時上報(bào)醫(yī)務(wù)科及相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的審批資料。②科室各新技術(shù)新項(xiàng)目的申報(bào)材料、安全保障方案、新技術(shù)項(xiàng)目開展前評估資料、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案、知情同意書、以及職能科室追蹤管理評價的反饋資料，科室每半年必須對新開展的技術(shù)項(xiàng)目進(jìn)行總結(jié)，直到該技術(shù)項(xiàng)目轉(zhuǎn)為常規(guī)開展技術(shù)為止。22號文件盒：排班表23號文件盒：會診登記本包括上級醫(yī)院會診、本院內(nèi)會診、派出院外會診的重點(diǎn)記錄請進(jìn)來的會診，記錄時間、患者姓名、性別、年齡、住院號、擬請某科或某院醫(yī)師的姓名、職稱，然后將會診結(jié)論詳細(xì)記錄。20號文件盒：本科室規(guī)章制度（1）醫(yī)療管理規(guī)章制度（醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一發(fā)給各科）（2）醫(yī)務(wù)科下發(fā)的“病歷書寫規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號文件”、發(fā)的”抗菌藥物臨床合理應(yīng)用“手冊等（3）質(zhì)控記錄本：含病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)、抗菌藥物檢查、處方檢查等考核標(biāo)準(zhǔn)（4）2013年每月至目前質(zhì)量檢查反饋給科室的檢查結(jié)果（5）科室質(zhì)控本（6）2013年至目前質(zhì)控信息 培訓(xùn)、簽名、課件21號文件盒：科研、教學(xué)資料文件夾1：寶塔區(qū)人民醫(yī)院《科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃管理方法》、《關(guān)于申報(bào)科技成果獎的規(guī)定》以及本科室人員近三年開展科研課題的資料及獲獎情況。突發(fā)應(yīng)急預(yù)案及處理程序：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案》、《處理醫(yī)療糾紛預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故防范預(yù)案》、《非醫(yī)療因素事故病員傷情認(rèn)定制度》、《醫(yī)患溝通制度》、《事先告知制度》。（C)支撐材料B有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng)。職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價、分析、反饋。各小組要求管理制度小組職責(zé)小組組織成員及分工工作計(jì)劃培訓(xùn)內(nèi)容簽到活動記錄對應(yīng)職能科室監(jiān)管評價整改每季度一次監(jiān)管評價、每月小組自評檢查 文件夾1：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理方案、各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組、科室質(zhì)控小組成員名單（包括醫(yī)療質(zhì)控小組、病案質(zhì)控小組、醫(yī)療安全小組、院感管理小組、藥事管理小組、輸血管理小組、科室搶救小組）及其職責(zé)、各管理小組人員分工。有對入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。(2)第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）行闌尾切除術(shù)。6號文件盒:術(shù)前討論記錄盒 應(yīng)有：①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《術(shù)前術(shù)后討論制度》②術(shù)前討論記錄（記錄要求見《醫(yī)療核心制度》）③大手術(shù)登記7號文件盒：危急值登記盒①寶塔區(qū)人民醫(yī)院《危急值和重要檢查報(bào)告相關(guān)規(guī)定》、《危急值報(bào)告制度》②危急值報(bào)告制度管理小組 ③危急值報(bào)告登記本 ④職能部門的監(jiān)管記錄 ⑤科室的持續(xù)改進(jìn)記錄包括培訓(xùn)記錄、簽名、課件、流程； 查登記本、病歷和醫(yī)技科室要求一致 8號文件盒：臨床路徑病歷記錄盒（1）目錄（2）上級下發(fā)的相關(guān)文件（3）臨床路徑小組成員及分工表（4）科室實(shí)施的臨床路徑病種及臨床路徑文本（5）進(jìn)入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序（6）變異和退出原因分析記錄本（7）臨床路徑定期評估記錄本（8）臨床路徑患者的入組率和入組完成率（9）臨床路徑檢測指標(biāo)匯總表（10）職能部門的監(jiān)管記錄（11）科室的持續(xù)改進(jìn)記錄 培訓(xùn)、簽名、課件—：（有臨床路徑管理委員會和臨床路徑指導(dǎo)評價小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。⑤科室制定的獎懲制度?？剖翼毎捶侗局贫ǜ魑募A的封面及文件資料目錄。當(dāng)同一文檔超過一個文件盒盛裝時，文件盒標(biāo)簽需標(biāo)明序號。病案的準(zhǔn)備要求；（技術(shù)指標(biāo)、輸血、死亡、會診、三級查房、新技術(shù)項(xiàng)目、住院超過30天、非計(jì)劃再次手術(shù)、三級以上手術(shù)等病案）：A、科室保留12份以上要求的專項(xiàng)完整病案。4提供自助取化驗(yàn)報(bào)告單系統(tǒng)；標(biāo)本使用條形碼管理（B級）4實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)至少保留3年以上在線查詢資料。（A級）3明確無法提供相應(yīng)評價的項(xiàng)目目錄/清單；對無法提供相應(yīng)評價計(jì)劃的項(xiàng)目，應(yīng)有替代評估方案。（A級）；標(biāo)本交接記錄完整，標(biāo)本保存符合規(guī)范。（C級）檢驗(yàn)報(bào)告合格率≥95%。（C級）。醫(yī)院明確規(guī)定臨床檢驗(yàn)工作人員的資質(zhì)；大型生化分析儀操作人員持證上崗；（C級）；科室負(fù)責(zé)人具備檢驗(yàn)專業(yè)副高及以上技術(shù)職務(wù)（A級）。（2）配備洗眼器、沖淋裝置、及其其他急救設(shè)施及耗材，并保證以上設(shè)施科正常工作。新項(xiàng)目開展符合規(guī)范，審批資料完整。2儲存標(biāo)本冰箱溫度檢測登記本（每46小時登記一次）2檢驗(yàn)科標(biāo)本交接記錄2專人負(fù)責(zé)儀器設(shè)備保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)、維護(hù)與管理記錄三、科內(nèi)達(dá)標(biāo)情況本院不能提供特殊檢驗(yàn)項(xiàng)目，可以委托其他三級甲等醫(yī)院提供服務(wù)，或多院聯(lián)合開展服務(wù)，但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的委托服務(wù)協(xié)議，必須有室內(nèi)與室間質(zhì)量控制及結(jié)果回報(bào)時限等保證條款。1微生物實(shí)驗(yàn)室菌（毒）種樣品收集、取用有相應(yīng)的過程記錄（登記本）。1檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度1檢驗(yàn)科復(fù)查制度1檢驗(yàn)報(bào)告單書寫制度1檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度1試劑與校準(zhǔn)品管理制度 試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度2試劑與校準(zhǔn)品專門管理，明確的崗位職責(zé)。2臨床化學(xué)、免疫學(xué)、血液學(xué)、和凝血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制流程2血涂片評價和分類計(jì)數(shù)的質(zhì)量控制流程2細(xì)菌、分枝桿菌和真菌監(jiān)測的質(zhì)量控制流程 尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程3臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程3檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維修規(guī)程。2檢驗(yàn)科復(fù)檢記錄登記本。新項(xiàng)目開展應(yīng)至少包括以下幾個步驟：（1）新項(xiàng)目開展前應(yīng)收集相關(guān)的檢驗(yàn)資料；（2）征求相關(guān)臨床科室專家意見；（3）評估新項(xiàng)目開展的意義；（4）評估開展該檢驗(yàn)項(xiàng)目所需人力、設(shè)備及空間資源。1實(shí)驗(yàn)室生物安全工作流程合理，無交叉污染。（B級）實(shí)驗(yàn)室出口處設(shè)有手部消毒設(shè)備。（B級）；室內(nèi)質(zhì)評與室間質(zhì)評結(jié)果達(dá)到質(zhì)量控制目標(biāo)。（B級）2對于檢驗(yàn)報(bào)告時限的檢查存在的問題持續(xù)改進(jìn)有成效。質(zhì)量與安全管理資料完整，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。（B級、A級）3參加本區(qū)域內(nèi)室間質(zhì)量評價及能力驗(yàn)證活動。（B級）POCT項(xiàng)目比對≥95%。（）醫(yī)務(wù)處對化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案、化學(xué)危險(xiǎn)品使用 情況記錄監(jiān)管?？剖易约褐贫ǖ挠涗浖氨砀?，標(biāo)題必須是“寶塔區(qū)人民醫(yī)院**科**表（記錄本、登記本）”。附件如有序號使用阿拉伯?dāng)?shù)碼，附件名稱后不加標(biāo)點(diǎn)符號，附件應(yīng)與文件或材料正文一起裝訂，附件的序號和名稱前后標(biāo)識應(yīng)一致。③科室每年工作計(jì)劃；工作總結(jié)（以上材料按年份進(jìn)行歸檔）?！?4號文件盒：疑難病例討論記錄盒對診斷不明確或療效不佳的病人進(jìn)行疑難病例討論，內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見（發(fā)言順序）及主持人小結(jié)意見等。（B)有事實(shí)與記錄證實(shí)“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實(shí)施的。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥行椎間盤切除術(shù)。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員上報(bào)不良事件。有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。）12號文件盒：危重病例搶救記錄登記與上報(bào)記錄盒 ①科室登記本②職能部門的監(jiān)管記錄③科室的持續(xù)改進(jìn)記錄每季度一次整改評估 13號文件盒：必備技術(shù)指標(biāo)按照《二級綜合醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》關(guān)于技術(shù)項(xiàng)目的要求，進(jìn)行本科室開展技術(shù)項(xiàng)目的統(tǒng)計(jì)，要附目錄。）19號文件盒：文件匯編文件夾1：醫(yī)院轉(zhuǎn)發(fā)的上級部門文件。如每周實(shí)習(xí)工作安排、轉(zhuǎn)科考試（核）等，帶教計(jì)劃可采用表格式。③抗生素的管理記錄本（1）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)（2）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度（3）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄（4）科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄（5）科室抗菌藥物使用合理性分析記錄（2013年起）A、使用量排名前三位的抗菌藥物品種 B、每月住院患者抗菌藥物使用率 C、抗菌藥物使用強(qiáng)度D、接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率 E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率 F、門診使用抗菌藥物處方比例 G、每季度抗生素的耐藥品種排位（6）處方和醫(yī)囑點(diǎn)評制度執(zhí)行表④基本藥物的管理記錄本：使用品種、使用率、存在問題、改進(jìn)措施 ⑤毒、麻、精、放、危險(xiǎn)藥物的管理制度及使用情況⑥高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品德管理制度及使用記錄 文