【正文】 低血 壓 或直立性低血 壓 。內容 總結惠 州 市 中 醫(yī) 醫(yī) 院。各類止血夾TTSC夾：小范圍出血OTSC夾： 較大管徑的血管破裂出血或其他原因引起的難治性出血尖齒型夾 長尖齒型夾圓齒型夾第六十六 頁 ，共七十三 頁 。 絕對不能注射o 云南白藥第六十一 頁 ，共七十三 頁 ?！?3分預后較好， ≥ 8分死亡率高第五十七 頁 ，共七十三 頁 。 359(9): 92837.Forrest分 級 內 鏡圖 片 定 義 內 鏡 下表 現(xiàn) 與再出血關系 %I 活 動 性出血 存在活 動 性出血 Ia 噴 射 樣 出血 出血非常 劇 烈，呈 噴 射 樣 55% Ib 活 動 性滲血 出血呈滲血狀II 近期出血病灶 近期明 顯發(fā) 生 過 出血的 潰瘍 IIa 血管 顯 露 存在沒有出血的可 見 血管 43% IIb 附著血凝 塊 附著于 潰瘍 基底部的血凝 塊 22% IIc 黑色基底 存在平坦的色素沉著 10%III 基底 潔凈 具有清 潔 基底的 潰瘍 5%第五十四 頁 ，共七十三 頁 。根據(jù)臨床表現(xiàn)初步估計病因和部位o 伴腹痛返酸、出血后痛緩或消失 潰瘍？o 伴黃疸、腹水、腹壁 V曲張 肝硬化 V？o 伴右上腹絞痛、黃疸、膽囊腫大 膽道？o 伴吞咽困難 返流性食管炎、食管癌？o 伴出血傾向 血液??？肝?。磕蚨景Y？o 中年以上、上腹痛、厭食消瘦 胃癌？第四十九 頁 ，共七十三 頁 。病史中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 . 中國急救醫(yī)學 2024。其他藥物o 抗菌藥物o 20%左右肝硬化急性靜脈曲張出血患者 48h內發(fā)生細菌感染，預防性使用抗菌藥物有助于止血，并可減少早期再出血及感染，提高生存率o 內鏡檢查前 8h預防性應用抗生素可減少菌血癥和SBP〔自發(fā)性細菌性腹膜炎〕發(fā)生o 首選喹諾酮類抗菌素，但醫(yī)院耐藥增多，也可用三代頭孢類抗菌素，一般療程 5～ 7ｄ第四十 頁 ，共七十三 頁 。 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術率252。 埃索美拉唑 40 mg靜脈輸注，每天 2 次，簡便易行o 對于 高?；颊?，予靜脈應用 大劑量 PPI治療，如：252。 血管活性藥物的使用：在積極補液擴容的前提下，可適中選用血管活性藥物以改善重要臟器的血液灌注：多巴胺 大劑量體肺循環(huán)血管收縮升壓，不良反響較多〕多巴酚丁胺 心源性休克，升壓不明顯去甲腎 感染性、失血性休克首選，但需經中心靜脈腎上腺素 心臟驟停、過敏感染性休克首選藥物異丙腎上腺素 緩慢性心律失常首選液體復蘇第三十一 頁 ，共七十三 頁 。 32(12):787793.復蘇液體 使用時機 種類 優(yōu)點 缺點晶體 可首先使用? 生理鹽水? 平衡液? 林格氏液快速擴容? 擴容維持時間短? 高氯性代酸? 第三間隙液體潴留天然膠體 有使用指征? 血制品 人血白蛋白 血漿蛋白組分 新鮮冰凍血漿 免疫球蛋白有效擴容改善組織缺氧? 血源緊張? 傳染疾病? 過敏反應人工膠體 失血量較大時 可用? 羥乙基淀粉? 右旋糖酐? 明膠擴容維持時間長 ? 影響腎功能及凝血功能第二十八 頁 ，共七十三 頁 。o 一旦診斷明確，立即行 “OMI 〔 2分鐘內完成〕o 常規(guī)處理o 心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測o 對嚴重出血的病人，開放多組靜脈通路，配血，液體復蘇o 意識障礙、排尿困難及休克患者留置尿管，記錄尿量o 患者絕對臥床，意識障礙患者將頭偏向一側，防止誤吸o 意識清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗o 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出血及配合度差的病人留置胃管時慎重，防止加重出血吸氧（ Oxygen, O）監(jiān)護（ Monitoring, M）建立靜脈通路 （Intravanous, I）緊急處置第二十五 頁 ，共七十三 頁 。 急診內鏡檢查和治療216。 在急性上消化道出血時，纖維胃鏡檢查平安可靠，是當前首選的診斷方法 . 第十五 頁 ，共七十三 頁 。o 。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)o 不典型病癥o 發(fā)熱：o 大量出血后， 24小時內常出現(xiàn)低熱一般不超過 38℃，可持續(xù) 3～ 5天o 機制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調節(jié)中樞功能障礙；貧血、根底代謝增高o 發(fā)熱超過 39℃ ，持續(xù) 7天以上，應考慮有并發(fā)癥存在第十一 頁 ，共七十三 頁 。急性上消化道出血發(fā)病率高，嚴重影響患者預后1. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 . 中國急救醫(yī)學 2024。主要分類o 按出血性質分為：急性、慢性o 按出血多少分為：252。 大量出血：短時間內出血 1000ml以上，出現(xiàn)循環(huán)障礙征象252。 35(10):961970.2. Lau JY, et al. Digestion 2024。三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)o 不典型病癥o 貧血：o 早期無變化。o ↓ 、 RBC↓ 、 HCT↓o 〔注意嘔血與咯血的鑒別〕、排除口、鼻、咽喉部出血〔注意詢問病史和局部檢查〕，排除飲食引起的黑便。確定消化道出血o 誤診：o 咯血、口腔鼻咽出血o 假性的嘔血與黑便o 藥物 (鐵劑、鉍劑 )，食物〔動物血制品、咖啡〕等o 其他短時間內大出血出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭征象：o ① 宮外孕； ② 自發(fā)性或創(chuàng)傷性肝脾破裂； ③ 動脈瘤、夾層破裂等o 漏診：o 局部患者出血量較大，腸蠕動過快也可出現(xiàn)血便o 少數(shù)患者僅有周圍循環(huán)衰竭征象， 而無顯性出血第十六 頁 ，共七十三 頁 。 介入治療216。禁食策略o 大量出血時宜禁食，少量可適當進流質〔保持胃內 PH值水平〕o 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后 2－ 3天進食o 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后 12～ 24小時進食o 無嘔血者，一般不禁食第二十六 頁 ，共七十三 頁 。限制性 輸 血策略 131. 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會 . 中國急救醫(yī)學 2024。大出血的緊急處置大出血的緊急處置常用藥物生長抑素及其類似物抑酸藥物血管加壓素及其類似物抗菌藥物止血藥物初初始始藥藥物物治治療療減少血流促進凝血控制損害促進凝血減少血流促進凝血第三十二 頁 ，共七十三 頁 。 埃索美拉唑 80 mg 靜脈推注 +8 mg/ h 速度持續(xù)輸注 )72 h以上 過渡到標準劑量 35d口服劑量第三十六 頁 ，共七十三 頁 。 用法：首劑量 250 181。止凝血治療中國醫(yī)