【正文】 ③ 更換清潔病員服。（4）病情觀察及護(hù)理①保持環(huán)境安靜，減少不必要的搬動。②鼓勵清醒患者表達(dá)自身感受。44（4）呼吸道管理 若意識障礙程度重，排痰不良或肺部感染者可考慮氣管插管或盡早氣管切開，排痰防治肺部感染?！拘g(shù)前護(hù)理措施】 （1）控制血壓 急性腦出血患者常伴有明顯血壓升高，且血壓升高的幅度通常超過缺血性腦卒中患者，這增加了ICH患者殘疾、死亡等風(fēng)險。尤其是發(fā)病3小時內(nèi)行首次頭部CT患者，應(yīng)于發(fā)病后8小時、最遲24小時內(nèi)再次復(fù)查頭部CT。（2)丘腦出血：常侵犯丘腦底部和中腦出現(xiàn)雙瞳孔縮小或大小不等，光反應(yīng)消失，因累及內(nèi)囊而出現(xiàn)癥狀。（2）遺傳因素。④密切觀察病情變化，15~30分鐘一次。處理：注意監(jiān)測體溫，根據(jù)藥敏實驗選用合適的抗生素。氣管插管/切開按氣管插管/切開護(hù)理常規(guī)進(jìn)行（5）疼痛護(hù)理：評估患者疼痛情況，注意頭痛的部位、性質(zhì)和發(fā)生時間，結(jié)合生命體征等綜合判斷，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛、脫水藥物或非藥物治療，提供安靜舒適的環(huán)境。再次進(jìn)行壓瘡、跌倒/墜床危險因素評估及患者生活自理能力評估，根據(jù)評估結(jié)果提供正確的護(hù)理措施。行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。 與癲癇發(fā)作、全麻后有關(guān)。（5）島葉腫瘤：因與海馬緊密相鄰，絕大多數(shù)患者以癲癇為首發(fā)癥狀。②癲癇發(fā)作：多為局限性發(fā)作，表現(xiàn)為病灶對側(cè)發(fā)作性感覺異常，首發(fā)部位以拇指和食指多見，表現(xiàn)為陣發(fā)性麻本、觸電樣感覺或疼痛為主，向固定方向擴(kuò)展。精神癥狀較多發(fā)生于優(yōu)勢半球顳葉廣泛而迅速生長的腫瘤。（2）顳葉腫瘤：顳葉腫瘤早期多無明顯的臨床癥狀，隨著腫瘤的發(fā)展，逐漸出現(xiàn)下述癥狀①視野改變:顳葉深部腫瘤影響視輻射神經(jīng)外纖維，可出現(xiàn)視野缺損。 ：腦葉腫瘤以膠質(zhì)瘤為最多，其次為腦膜瘤，少數(shù)為轉(zhuǎn)移瘤。處理：傷口換藥，根據(jù)藥敏試驗選擇敏感抗生素，若傷口感染持續(xù)無改善， 腦葉腫瘤【概述】大腦由左、右大腦半球組成，其間以胼胝體相連。：觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料。（1）術(shù)前行抗生素皮試，若腫瘤較大，預(yù)計術(shù)中出血較多，則需備血，術(shù)晨遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥?！咀o(hù)理目標(biāo)】(1）患者焦慮/恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理。【診斷要點】 （1）早期：毛細(xì)血管瘤，多見于女嬰，一般在出生后數(shù)天出現(xiàn)?；颊咂脚P，注意保暖，吸氧等。(1)臨床表現(xiàn)：患者有發(fā)熱、傷口有滲血、滲液及紅腫熱疼。如患者出現(xiàn)意識加深，一側(cè)瞳孔散大等，提示有硬膜外血腫發(fā)生，應(yīng)立即通知醫(yī)生，及時行CT檢查確診?！咀o(hù)理措施】患者常因意外受傷、局部疼痛、出血較多而產(chǎn)生焦慮、恐懼心里。應(yīng)注意早期發(fā)現(xiàn)，早期護(hù)理干預(yù)。：(1)治療：立即加壓包扎，清創(chuàng)縫合（因頭皮血管豐富）；必要時使用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素預(yù)防感?；颊呔植孔杂X疼痛，且有壓痛，表面常有淺擦傷。（3）頭皮撕脫傷：是一種嚴(yán)重的頭皮損傷。（1）頭皮血腫臨床表現(xiàn)：①皮下血腫：血腫范圍比較局限，中心較軟而有波動、周邊因水腫浸潤變硬而相對隆起、形成清楚的邊界，血腫表面常有擦挫傷。（4）顱內(nèi)低壓：頭部擠壓性疼痛，可伴有頭昏、惡心、嘔吐、乏力、虛弱、厭食、脈搏細(xì)弱、血壓偏低等，嚴(yán)重時有精神萎靡、脫水和電解質(zhì)紊亂等表現(xiàn)，上述表現(xiàn)與體位有關(guān)，臥位或頭低位時癥狀，減輕或消失，坐位或立起時癥狀加重，臨床表現(xiàn)與顱內(nèi)高壓相似，要注意鑒別。意識、運動、感覺、排泄等障礙者，按相應(yīng)康復(fù)訓(xùn)練措施進(jìn)行。⑦高顱內(nèi)壓的觀察：詳見顱內(nèi)壓增高及腦疝。②傷口觀察及護(hù)理：觀察傷口有無滲血滲液，若有，應(yīng)及時通知醫(yī)生并更換敷料，觀察頭部體征，有無頭痛、嘔吐等。二、手術(shù)治療護(hù)理措施：顱骨骨折術(shù)前常規(guī)①心理護(hù)理：解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項，鼓勵患者表達(dá)自身感受，教會患者自我放松的方法，針對個體情況進(jìn)行針對性心理護(hù)理，鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持。c嗅神經(jīng)損傷:一般不會影響日常工作與學(xué)習(xí)，應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)疾病治療和康復(fù)，保持生活、工作環(huán)境的空氣新鮮流通，遠(yuǎn)離有刺激性的化學(xué)氣體，保持口腔清潔，禁煙酒及一切辛辣、辛熱食物。①腦脊液漏者，說服患者禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道要盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。（5）注意觀察有無顱內(nèi)感染。（2）在癲痛發(fā)作時應(yīng)注意保護(hù)患者。：顱內(nèi)低壓 與顱骨骨折致腦脊液漏出過多有關(guān)。①頭顱X線片檢查；②CT:③MRI；④漏出液做葡萄糖定量檢測。多同時合并頭皮裂傷及局部腦挫裂傷。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多，由于骨折常同時并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管及腦神經(jīng)的損傷，并可能導(dǎo)致腦脊液漏，因此必須予以及時處理。22（1）觀察引流液性狀、顏色、量：正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺、變清。（2）引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒涌臻g。②引流管放置過深，盤旋于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織。（6）顱腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及哌替啶。（2）昏迷患者鼻飼。（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。?較大腫瘤術(shù)后 瘤腔保持高位。（4）更換清潔病員服。（2）行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。⑤鼓勵患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持 ?飲食護(hù)理①根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣食物。術(shù)后2~3天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作。（2）處理：禁食，胃腸減壓:。（3）肺部感染：多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。（2）處理:嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。（3）其他: 控制引流速度:每分鐘滴速不超過5滴。（2）拔管:術(shù)后3~5天。引流量小于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時，了解有否顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的患者：待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8周）再行手術(shù)治療。（6）如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜脈推注呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時送往手術(shù)室?！旧窠?jīng)外科手術(shù)的分類】 如顱骨成形術(shù)，頭皮肉芽腫，骨瘤等。（2）根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食。（2）如為腦脊液鼻漏患者應(yīng)保持鼻腔清潔、通暢，及時清除鼻前庭污垢，定時用生理鹽水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時漏液量：禁止擦鼻、報鼻、插胃管或經(jīng)鼻吸痰；預(yù)防感冒，盡量避免打噴嚏或咳嗽。④引流裝置不得低于腦室平面，一般高于腦室平面10~15cm處。(1)妥善固定引流裝置，保持引流通暢，勿扭曲打折。（1）嚴(yán)密觀察意識、瞳孔、肢體活動，做好生命體征監(jiān)測。（三）呼吸監(jiān)測 （1）呼吸頻率加快（大于30次/分)；多見于腦缺氧、顱內(nèi)壓增高或低氧血癥、腦脊液酸中毒、高熱、中樞神經(jīng)源性呼吸加快。（2）周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。（1）手法檢查與分級：手法檢查較為方便易行臨床常用的肌力手法檢查是令患者做肢體伸縮動作，檢查者應(yīng)從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)其完成動作的能力進(jìn)行分級。（2）雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X橋病變，或鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒。(2)患者原有嗜睡現(xiàn)象，尚較易喚醒，在觀察過程中、逐漸不易呼應(yīng)，或需在另加其他物理刺激情況下才能喚醒。觀察與判斷意識變化意識障礙程度的減輕，表示病情有所好轉(zhuǎn)；而意識障礙程度的加重，則常暗示病情趨向惡化。淺昏迷，7~8分，患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲呼喚無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。覺醒睡眠周期是皮層下功能，稱皮下覺醒，即開關(guān)系統(tǒng)，是各種傳入神經(jīng)活動激活大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平興奮性，處于覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)，是意識內(nèi)容的基礎(chǔ)。腦的動脈來自頸內(nèi)動脈和椎動脈。脊髓表面有6條縱形的溝，位于脊髓前正中較深的溝稱前正中裂，后面正中較淺的溝稱后正中溝，兩對外側(cè)溝位于脊髓的前外側(cè)和后外側(cè)，分別稱前外側(cè)溝和后外側(cè)溝，溝內(nèi)分別連有脊神經(jīng)的前根和后根。 為混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。特殊內(nèi)臟運動纖維始于三叉神經(jīng)運動核，組成三叉神經(jīng)運動根，由腦橋與腦橋臂交界處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，后并入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，分布于咀嚼肌等。神經(jīng)外面包有由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。(圖135)）左、右側(cè)腦室→室間孔一第三腦室一中腦水管一第四腦室一正中孔和左、右外側(cè)孔一蛛網(wǎng)膜下隙一蛛網(wǎng)膜粒一上矢狀竇。小腦分葉和分區(qū)小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦之間的一個較小部分，自下而上由延髓、腦橋和中腦三部分組成。由軟腦膜形成的皺壁突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。蛛網(wǎng)膜由菲薄的結(jié)締組織構(gòu)成。在中間其前界為鞍背及斜坡，在外側(cè)前界為巖骨崎，在中間其后界為枕橫溝，外側(cè)其后界為顆骨巖部乳突及部分枕骨組成，該窩中央處有枕骨大孔，與脊柱椎管相通。粗隆兩側(cè)為上項線。顱骨厚度不一，在額、頂結(jié)節(jié)處最厚，顳枕鱗部最薄。 為致密結(jié)締組織，將皮膚層和帽狀腱膜層緊密相連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管及神經(jīng)，在頭部外傷時，此層的血管容易受損而導(dǎo)致大量失血。二 單選題（每題1分）：：、鼻腔、口腔清潔 是三 問答題（10分）顱腦手術(shù)后2448h內(nèi)出現(xiàn)哪些情況，應(yīng)考慮有術(shù)后血腫形成的可能？答案一、填空題眶周、球結(jié)膜下意識障礙、呼吸、心臟驟停二、單選題B2 A3 C4 C5D6D三、問答題：答：（1）劇烈頭痛，嘔吐頻繁：（2）術(shù)后意識清醒后，又出現(xiàn)嗜睡或躁動甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)；（3）術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)遲鈍或消失；（4）一側(cè)肢體癱瘓或失語：（5）血壓升高和脈搏緩慢等。通常將組成腦顱腔的骨骼稱為顱骨。顱底部 蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱前窩，顱中窩和顱后窩。另外，篩板中的篩前動脈可因骨折撕裂，血液可經(jīng)眼眶引起眼球結(jié)膜下出血，以及遲發(fā)性眼瞼皮下淤血，多數(shù)在傷后數(shù)小時逐漸開始出現(xiàn)，呈紫藍(lán)色，即俗語說的“熊貓眼”。硬腦膜為一厚而堅韌的雙層膜。其中最大的為小腦延髓池，它通過正中孔和前側(cè)孔與第四腦室相通；橋池位于腦橋腹側(cè)；腳間池位于腳間凹；交叉池位于視交叉前方。間腦位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。腦干包括延髓、腦橋 及中腦。五 腦脊液，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，無色透明，成人總量約150ml，每日分漢樣為400~500ml。顱前窩骨折延及篩板時，可撕脫嗅絲和腦膜，造成嗅覺障礙，腦脊液也可流入鼻腔。 為軀體運動神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動眼神經(jīng)外上方穿眶上裂人眶，支配上斜肌(圖139）。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。故臨床腰椎穿刺常在第334或5腰椎間進(jìn)行，不至于損傷脊髓。腦循環(huán)系的特點為：有成對的頸內(nèi)動脈和椎動脈互相銜接成動脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動脈伴行，所收集的靜脈血先進(jìn)入靜脈竇再匯人頸內(nèi)靜脈；各級靜脈均沒有瓣膜。意識內(nèi)容是高級神經(jīng)活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言及復(fù)雜運動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。格拉斯哥（GGlasgow)昏迷評分法評定睜眼、語言及運動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性。（3）患者原處于淺昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，出現(xiàn)對語言刺激的反應(yīng)，如能遵囑閉眼、伸舌、握拳、舉手等，甚至患者偶爾說出一兩句有意義的話。（二）瞳孔變化及臨床意義瞳孔的變化對顱腦疾病的診斷與預(yù)后有重要的意義，瞳孔的變化也常反映病情的轉(zhuǎn)歸。（1)小腦幕切跡疝：意識障礙進(jìn)行性加重，同側(cè)瞳孔散大，對側(cè)肢體偏癱，錐體束征陽性。中樞性高熱。中心靜脈壓能判定患者心功能和血容量狀態(tài)，其正常值為6~l2cmH?O，在治療腦水腫、顱內(nèi)高壓患者時，可借助中心靜脈壓指標(biāo)的監(jiān)測，來判定、選擇、調(diào)整靜脈輸液量和速度。第四節(jié) 危重癥患者的護(hù)理（1)病室環(huán)境干凈整潔，安靜，溫度、濕度適宜，定時給予通風(fēng)換氣。（3）昏迷患者應(yīng)定時吸痰，吸痰前，應(yīng)予以高濃度氧氣吸入，吸痰時操作宜輕柔，每次抽吸時間不宜超過15秒，防止因嗆咳過于劇烈而增加顱內(nèi)壓力。②正常顱腦手術(shù)后，腦室引流可呈血性，但此顏色應(yīng)逐漸由深變淺，直至清亮。（1）有腦脊液耳漏和鼻漏的患者，應(yīng)預(yù)防感染。（4）翻身時避免拖、拉、推患者，保持床單平整、無渣，避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持皮膚的清潔干燥。（3）便秘者使用緩礙劑或開塞露，觀察大便的量、顏色和性狀。（3）立即更衣、剃頭、配血、皮試、必要時導(dǎo)尿。（1）營養(yǎng)不良者：予高熱量、高蛋白飲食。（2）拔管:術(shù)后3~4天。（2）拔管:術(shù)后1~2天。（3）其他:待術(shù)后24小時、創(chuàng)口周圍初步形成粘連后方可進(jìn)行囊內(nèi)沖洗。大腦半球手術(shù)后出血具有幕上血腫的癥狀：意識加深、患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，血壓增高、脈壓差增大、呼吸深慢、脈搏緩慢有力，呈現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。（2）顱內(nèi)感染：多在術(shù)后3~4天。表現(xiàn)為:口渴、多飲、多尿（一般4000ml以上，甚至可10000ml，)。②刺激咳嗽。②鼓勵患者表達(dá)自身感受。?手術(shù)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前2天開始，每天用洗頭膏洗頭，然后用氯己定清潔消毒頭皮和手術(shù)部位皮膚。（1）遵醫(yī)囑帶入術(shù)中用藥。（9）患者入手術(shù)室后，由醫(yī)生在手術(shù)室用醫(yī)用專用備皮器推除手術(shù)切口周圍3cm毛發(fā)。?開顱術(shù)后 健側(cè)臥位，幕下開顱術(shù)后的患者翻身時，應(yīng)扶住頭部，避免扭轉(zhuǎn)腦干影響呼吸。（2）有氣管插管或口咽通氣道的患者注意觀察呼吸頻率和幅度、氧飽和度，若出現(xiàn)不耐管或咳嗽、吞咽反射等，：（1）輸液管保持通暢，留置針妥善固定，注意觀察穿刺部位皮膚。（4）術(shù)后血性腦脊液刺激腦膜引起的頭痛：需行腰椎穿刺引流血性腦脊液。（2）勿折疊、扭曲、壓迫、堵塞管道。②若仍不通暢，應(yīng)行CT檢查，排除異常情況。（2）引流液超過瓶體一半時，即應(yīng)傾倒，以防因液面一高所致的逆流污染。拔管后注意觀察意識、瞳孔、生命體征的變化以及置管處有無腦脊液漏。②凹陷骨折絕大多數(shù)為顱骨全層凹陷骨折，個別情況下亦有內(nèi)板單獨向顱內(nèi)凹陷入者。被腦脊液浸濕的紗布或手帕被鼻涕或組織滲出液浸濕干后會變硬的現(xiàn)象，可作為鑒別腦