【正文】 病情有所好轉(zhuǎn)；而意識(shí)障礙程度的加重，則常暗示病情趨向惡化。如在意識(shí)觀察過程中，出現(xiàn)下列一些現(xiàn)象，往往表示其意識(shí)障礙有所減輕，可能是病情趨向好轉(zhuǎn)。（2）患者原處于昏迷狀態(tài)，反應(yīng)極為遲鈍而后逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)、精神癥狀，或出現(xiàn)某些有目的、有意義的動(dòng)作（如揉眼、提褲等）。（4)患者在意識(shí)的觀察中，格拉斯哥評(píng)分總計(jì)分由少轉(zhuǎn)多，說明其反應(yīng)漸趨活躍。(2)患者原有嗜睡現(xiàn)象，尚較易喚醒，在觀察過程中、逐漸不易呼應(yīng)，或需在另加其他物理刺激情況下才能喚醒。（4）在患者原來意識(shí)清楚的基礎(chǔ)上，哪怕是出現(xiàn)一次小便失禁現(xiàn)象（如尿床或濕褲）。（6）患者在意識(shí)的觀察中，發(fā)現(xiàn)格拉斯哥評(píng)分總計(jì)分，由多轉(zhuǎn)少說明反應(yīng)漸趨遲鈍。正常成人瞳孔直徑2~5mm，兩眼對(duì)稱。（2）雙側(cè)瞳孔縮?。憾嘁娪谀X橋病變，或鎮(zhèn)靜安眠類藥物中毒。（1)正常瞳孔，呈圓形，兩眼等圓。如出現(xiàn)交替性瞳孔散大或縮小，多見于腦干病變。（2）枕骨大孔疝：呼吸突然停止，然后出現(xiàn)睡孔先縮小后散大、心搏驟停。（1）手法檢查與分級(jí)：手法檢查較為方便易行臨床常用的肌力手法檢查是令患者做肢體伸縮動(dòng)作，檢查者應(yīng)從相反方向給予阻力，測試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較，根據(jù)其完成動(dòng)作的能力進(jìn)行分級(jí)。(3)腹背肌耐力測定：由于在一般情況下肌力和肌肉耐力之同有一定的相關(guān)，故可用耐力試驗(yàn)評(píng)價(jià)背腹肌力，如腹肌耐力試驗(yàn)、背肌耐力試驗(yàn)等。級(jí)，肌張力輕度增加，在關(guān)節(jié)活動(dòng)后50%范圍內(nèi)出現(xiàn)突然卡??；然后在關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍50%均呈現(xiàn)最小阻力；2級(jí)，肌張力較明顯地增加，通過關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的大部分時(shí)，肌張力均較明最地增加，但受累部分仍能較容易地被移動(dòng)；3級(jí)，肌張力嚴(yán)重增加、被動(dòng)活動(dòng)困難；4級(jí)，僵直：受累部分被動(dòng)屈伸時(shí)呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，不能活動(dòng)第三節(jié)生命體征的監(jiān)護(hù)（一）體溫監(jiān)測多見于感染，腦室或蛛網(wǎng)膜下隙出血。（1）中樞性體溫升高：多見于下丘腦、腦干及上頸髓病變或損害，常同時(shí)伴有意識(shí)障礙、尿崩及上消化道出血等癥狀，體溫驟升，持續(xù)數(shù)小時(shí)、數(shù)日。（2）周圍性體溫升高：多見于感染引起的炎癥，可采取藥物或物理降溫。（二）循環(huán)功能監(jiān)測、心律、心電波形監(jiān)護(hù)（1）中樞性心率改變：多見于腦干損傷、腦室出血或腦疝晚期。脈搏增加15～20次/分）。（1）血壓過高：多見于原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)高壓導(dǎo)致的高血壓，以及腦血管疾病的患者因血管痙攣所致的血壓升高。（三）呼吸監(jiān)測 （1）呼吸頻率加快（大于30次/分)；多見于腦缺氧、顱內(nèi)壓增高或低氧血癥、腦脊液酸中毒、高熱、中樞神經(jīng)源性呼吸加快。腦的不同水平損傷可引起不同的呼吸紊亂形式。（四)腎功能、水電解質(zhì)酸堿平衡監(jiān)測準(zhǔn)確記錄患者24小時(shí)出入量，定期檢查患者血清肌肝、尿素氮含量、尿比重、pH、尿蛋白定量、血清鉀、鈉、氯等。（2）做到患者三短九潔：即頭發(fā)、胡須、指甲短；眼、口、鼻、手、足、會(huì)陰、肛門、皮膚、頭發(fā)潔。（1）嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，做好生命體征監(jiān)測。（3）備好急救藥品和物品，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予處理。（2)意識(shí)清醒者，應(yīng)鼓勵(lì)咳嗽排痰。（4)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管為一次性使用，每次更換，不可反復(fù)使用。(1)妥善固定引流裝置，保持引流通暢，勿扭曲打折。注意無菌操作，預(yù)防顱內(nèi)感染。（4）嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、量及引流速度①正常腦脊液無色、透明、無沉淀，24小時(shí)引流量小于400~。若引流液的血性程度突益增高，且引流速度明顯加快，可能為腦室內(nèi)再出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。④引流裝置不得低于腦室平面，一般高于腦室平面10~15cm處。①用凡士林紗布覆蓋眼睛或戴眼罩，或用無菌紗布、膠布牽拉上下眼瞼使之閉合。（2）有角膜光澤消失或淺層混濁時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生請(qǐng)眼科醫(yī)生協(xié)助處理，將上下眼瞼縫合。予頭下墊消毒敷料，抬高床頭l5176。（2）如為腦脊液鼻漏患者應(yīng)保持鼻腔清潔、通暢，及時(shí)清除鼻前庭污垢，定時(shí)用生理鹽水擦洗，可在鼻前庭放置棉球以吸附液體，浸濕后更換，并記錄24小時(shí)漏液量：禁止擦鼻、報(bào)鼻、插胃管或經(jīng)鼻吸痰；預(yù)防感冒，盡量避免打噴嚏或咳嗽。（1）意識(shí)不清、肢體活動(dòng)障礙、大小便失禁和術(shù)后特殊體位的患者應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理。（3）每2小時(shí)翻身l次。（5）嚴(yán)格執(zhí)行每班床旁皮膚交接，仔細(xì)檢查并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。（2）根據(jù)病情給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、易吸收的流質(zhì)飲食。（4）做好胃管及鼻飼的護(hù)理。（2）留置尿管的患者每日用艾利克消毒尿道口兩次，每周更換尿袋一次，注意觀察尿液的量、顏色、性狀等。第三章 神經(jīng)外科圍手術(shù)期護(hù)理【概述】術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，也是關(guān)系到手術(shù)成敗的主要原因之一，所以應(yīng)高度重視?！旧窠?jīng)外科手術(shù)的分類】 如顱骨成形術(shù)，頭皮肉芽腫，骨瘤等。 如急性顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)占位病變發(fā)生腦疝時(shí)。（2）通醫(yī)囑快速輸入脫水劑、激素、止血藥等。（4）準(zhǔn)備術(shù)中用藥、CT、MRI片。（6）如呼吸有暫停，應(yīng)立即配合醫(yī)生氣管插管，靜脈推注呼吸興奮劑，用簡易呼吸器輔助呼吸的同時(shí)送往手術(shù)室。（2）垂體瘤經(jīng)蝶入路者，術(shù)前3日開始用復(fù)方麻備素滴鼻液滴鼻，漱口液漱口，術(shù)前1日剪鼻毛。（4）對(duì)癥治療：提高手術(shù)耐受力。（2）肺部感染：在病情許可下，須待感染控制，體溫正常后才可施行手術(shù)。（4）急性腦炎期和化膿期的腦膿腫的患者：待全身感染癥狀好轉(zhuǎn)、腦炎局限、膿腫包膜形成后（感染后4~8周）再行手術(shù)治療。（6）肝腎功能不全者：在病情允許下，待肝腎功能恢復(fù)后再手術(shù)，注意使用對(duì)肝腎無損害的藥物?！旧窠?jīng)外科不同引流管的護(hù)理要點(diǎn)】（1）位置:高于側(cè)腦室10~15cm。在使用抗生素的情況下可延長至10~14天。引流量小于500ml/d，拔管前1天試行抬高引流瓶或夾閉引流管24小時(shí)，了解有否顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。（2）拔管:術(shù)后2~4天。（1）位置:引流瓶低于創(chuàng)腔。（3）其他:可適當(dāng)給予負(fù)壓引流。（2）拔管:術(shù)后3~5天。必要時(shí)讓患者吹氣球，術(shù)后不使用脫水劑，也不限制水分?jǐn)z入。（2）拔管:待膿腔閉合時(shí)拔除。（1）位置:引流瓶懸吊于床下20cm。（3）其他: 控制引流速度:每分鐘滴速不超過5滴?！咀ⅰ可窠?jīng)外科引流瓶的高度應(yīng)根據(jù)引流量靈活處理，若引流量過快過多，應(yīng)適當(dāng)抬高引流瓶或調(diào)節(jié)開關(guān)減慢引流速度，若引流量過少，應(yīng)調(diào)節(jié)開關(guān)使引流速度加快，或放低引流瓶，增加壓力梯度。出血多發(fā)生于24~48小時(shí)內(nèi)。顱后凹手術(shù)后出血具有幕下血腫的表現(xiàn)：劇烈疼痛、頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直、強(qiáng)迫頭位、呼吸慢而不齊，甚至驟停。（2）處理:嚴(yán)密觀察引流液的顏色和量。（1）切口感染：多在術(shù)后3~5天。②處理：保持傷口敷料的干燥，保持呼吸道通暢，保持引流管無菌，避免引流液倒流引起逆行感染。①臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、發(fā)熱、嗜睡甚至出現(xiàn)譫妄和抽搐，腦膜刺激征陽性，腰穿腦脊液渾濁，白細(xì)胞增加并可查見膿球。（3）肺部感染：多在術(shù)后一周，肺部感染如不能及時(shí)控制，可因高熱導(dǎo)致或加重腦水腫，甚至發(fā)生腦疝。多發(fā)生于手術(shù)后12~48小時(shí)內(nèi)，體溫高達(dá)40℃。（1）臨床表現(xiàn)：常見于顱咽管瘤、垂體瘤、鞍區(qū)附近手術(shù)，累及下丘腦影響抗利尿激素分泌功能。（2）處理：肌內(nèi)注射垂體后葉素、鞣酸加壓素或口服乙酸去氨加壓素片。（2）處理：禁食，胃腸減壓:。（1）臨床表現(xiàn)：常在第三腦室、第四腦室或腦干手術(shù)后發(fā)生。在排除因膈肌激惹所致的呢逆后可用：①壓迫眶上神經(jīng)。③肌內(nèi)注射氯丙嗪或哌甲酯。術(shù)后2~3天內(nèi)出現(xiàn)，多為暫時(shí)性，腦循環(huán)改善和水腫消失，不再發(fā)作。（2）處理:晚期癲癇應(yīng)用抗癲癇藥物治療?！拘g(shù)前一般常規(guī)準(zhǔn)備】 ?心理護(hù)理①解釋手術(shù)的必要性、手術(shù)方式、注意事項(xiàng)。③教會(huì)患者自我放松的方法。⑤鼓勵(lì)患者家屬和朋友給予患者關(guān)心和支持 ?飲食護(hù)理①根據(jù)情況給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂、易消化、少渣食物。?術(shù)前檢查 協(xié)助完善相關(guān)術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常 規(guī)、肝腎功檢查、心肺功能、CT、MRI等。?呼吸道準(zhǔn)備 吸煙患者戒煙，減少對(duì)呼吸道刺激。?加強(qiáng)生活護(hù)理，防止意外發(fā)生。（2）行抗生素皮試，以備術(shù)中、術(shù)后用藥。（4）術(shù)前8小時(shí)禁食禁飲，以免麻醉中誤吸。（6）為長頭發(fā)的女患者編好發(fā)辮，便于術(shù)中暴露手術(shù)部位。（2）測生命體征，如有異?；蚧颊甙l(fā)生其他情況（如女患月經(jīng)來潮），及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。（4）更換清潔病員服。（6）填好并打印手術(shù)患者術(shù)前評(píng)估與交接單，與手術(shù)室人員進(jìn)行患者、患者腕帶、藥物核對(duì)后，送患者入手術(shù)室。（8)術(shù)前已行腦室引流者應(yīng)夾閉引流管，待進(jìn)入手術(shù)室將引流瓶懸掛在一定高度后才能打開?！拘g(shù)后護(hù)理措施】?全麻未清醒平臥，頭偏后一側(cè)。?較大腫瘤術(shù)后 瘤腔保持高位。?脊柱手術(shù)頭頸和脊柱的軸線保持一致。?后組腦神經(jīng)受損、吞咽功能障礙者 側(cè)臥位?！旧窠?jīng)外科術(shù)后一般護(hù)理常規(guī)】：（1）了解麻醉和手術(shù)方式、術(shù)中情況、切口和引流情況。（3）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。（5）病情觀察：動(dòng)態(tài)觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征等，若在原有基礎(chǔ)上有異常改變，應(yīng)高度重視，隨時(shí)CT復(fù)查，排除是否有顱內(nèi)出血。：（1）保持呼吸道通暢。（2）尿管按照尿管護(hù)理常規(guī)進(jìn)行，開顱術(shù)后患者清醒后，術(shù)后第1日可拔除尿管，拔管后注意關(guān)注患者自行排尿情況。（2）昏迷患者鼻飼。：（1）顱腦手術(shù)后患者如訴頭痛，應(yīng)分析頭痛的原因，然后對(duì)癥處理。（3）顱內(nèi)壓增高引起的頭痛：發(fā)生在腦水腫高潮期，即術(shù)后2～4日。（5）顱內(nèi)低壓引起的頭痛原因：腦脊液外漏或腦脊液引流過度。（6）顱腦手術(shù)后不論何種原因引起的頭痛都不宜使用嗎啡及哌替啶。:注意觀察有無顱內(nèi)壓增高的征象?！旧窠?jīng)外科術(shù)后各種引流管的護(hù)理】（1）定時(shí)檢查，保持通暢。（3）每日傾倒引流液。②引流管放置過深，盤旋于創(chuàng)腔內(nèi)，引流管的側(cè)孔貼附于腦組織。④腦室引流不暢可能由于顱內(nèi)壓過低。（5）引流不暢的處理注意事項(xiàng) ：①針對(duì)以上因素對(duì)應(yīng)處理:調(diào)節(jié)引流開關(guān)，適當(dāng)放低引流瓶，增加壓力梯度，促進(jìn)引流，若不奏效，可擠捏引流管、旋轉(zhuǎn)或適當(dāng)退出引流管。③應(yīng)意高度警惕顱內(nèi)血腫。（2）引流管的長度應(yīng)適宜，使患者的頭部有適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)空間。（4）告知患者及陪護(hù)人員引流管重要性，預(yù)防計(jì)劃外拔管。（1）搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)先夾住引流管。（3）每日定時(shí)按無菌操作原則更換引流裝置，保持引流管與傷口或粘膜接觸位的潔凈，以防感染。22（1）觀察引流液性狀、顏色、量：正常情況下手術(shù)當(dāng)天引流液為暗紅色，以后引流液逐漸變淺、變清。（2）感染后的腦脊液混濁，成毛玻璃狀或有絮狀物。（4）觀察患者生命體征，有無顱內(nèi)壓增高或降低征象。第四章 神經(jīng)外科常見疾病及并發(fā)癥的護(hù)理第一節(jié) 顱骨骨折的護(hù)理【概述】顱骨是類似球形的骨殼，容納和保護(hù)顱腔內(nèi)容物。骨折所造成的繼發(fā)性損傷比骨折本身嚴(yán)重得多，由于骨折常同時(shí)并發(fā)腦、腦膜、顱內(nèi)血管及腦神經(jīng)的損傷，并可能導(dǎo)致腦脊液漏，因此必須予以及時(shí)處理?！静±怼匡B骨骨折可按以下方法分類：按骨折與外界是否相通可分為閉合性骨折和開放性骨折；按骨折型態(tài)可分為；①線形骨折；②凹陷性骨折；③粉碎性骨折；④兒童生長性骨折； 按骨折發(fā)生部位可分為顱蓋骨折與顱底骨折。形狀呈線條狀，也有的呈放射狀，觸診有時(shí)可發(fā)現(xiàn)顱骨骨折線。頭部觸診可及局部凹陷，多伴有頭皮損傷。多同時(shí)合并頭皮裂傷及局部腦挫裂傷。常伴有嗅神經(jīng)損傷，少數(shù)可發(fā)生視神經(jīng)在視神經(jīng)管部損傷、累及篩窩或篩板時(shí)，可致腦脊液鼻漏，早期多呈血性。腦脊液常與血液相混，呈淡紅色，滴在吸水紙或紗布上，可見在血跡外有黃色浸漬圈。③顱后窩常有枕部直接承受外力的外傷史，枕部頭皮可有挫裂傷。①頭顱X線片檢查；②CT:③MRI；④漏出液做葡萄糖定量檢測。②凹陷骨折 凹陷程度輕、陷入深度行骨片摘除，必要時(shí)于36月后行顱骨成形術(shù)。②顱中窩骨折 處理同上；若伴海綿竇動(dòng)靜脈瘺，早期可采用Mata實(shí)驗(yàn)，即于頸部壓迫患側(cè)頸總動(dòng)脈，每日46次，每次1530分鐘，對(duì)部分瘺孔較小者有一定效果。③顱后窩骨折 急性期主要針對(duì)枕骨大孔區(qū)及高位頸椎的骨折或脫位，若有呼吸功能紊亂或頸骨髓受壓時(shí)，應(yīng)及早行氣管切開，顱骨牽引，必要時(shí)作輔助呼吸或人工呼吸，甚至施行顱后窩及額頸椎椎板減壓術(shù)。：顱內(nèi)低壓 與顱骨骨折致腦脊液漏出過多有關(guān)。 與腦損傷引起癲癇、意識(shí)障礙、視力障礙等有關(guān)。缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。【護(hù)理目標(biāo)】、顱內(nèi)壓過低/過高、出血、感染等相關(guān)并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生后能得到及時(shí)治療與處理?！咀o(hù)理措施】一、非手術(shù)治療護(hù)理措施病情觀察（1)嚴(yán)密觀察生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。（3）注意觀察有無顱內(nèi)低壓癥狀。（5)早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)腦神經(jīng)損害，及時(shí)處理。（2）在癲痛發(fā)作時(shí)應(yīng)注意保護(hù)患者。詳見“癲癇的護(hù)理” （1）絕對(duì)臥床休息，腦脊液鼻漏者應(yīng)半坐臥位，腦脊液耳漏者應(yīng)患側(cè)臥位，避免漏出的腦脊液回流入顱內(nèi)引起逆行性顱內(nèi)感染，且有利于腦脊液漏口愈合。（3）禁止鼻飼、鼻內(nèi)滴液和鼻腔吸痰等操作，以免引起顱內(nèi)感染。顱底骨折患者禁止做腰穿，已有顱內(nèi)感染者例外。（5）注意觀察有無顱內(nèi)感染。②注意觀察漏出液的顏色、性狀、量等。遇到此類情況應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，同時(shí)以無菌試管直接接取滴出液送檢；在患者床旁備無菌盤，盤內(nèi)放置無菌干棉球，在鼻前庭或外耳道處放一干棉球，腦脊液浸透后及時(shí)更換，最后根據(jù)浸濕棉球數(shù)估算每日漏出液的量。做好心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒。①腦脊液漏者，說服患者禁止手掏、堵塞鼻腔和耳道要盡量減少用力咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作，防止發(fā)生顱內(nèi)感染和積氣。遵醫(yī)囑服用抗癲癇藥物，切勿漏服，發(fā)作時(shí)要注意患者安全，注意保護(hù)頭部和四肢，保持呼通暢，觀察發(fā)作時(shí)有無意識(shí)障礙及肢體抽搐情況以及持續(xù)時(shí)間，以便就診時(shí)為醫(yī)生提供疾病信息。囑患者勿用手揉眼、按壓眼球，盡量不看書、不寫字，使雙眼得到充分休息。不能用手揉擦、接觸眼睛，眼睛感覺干燥時(shí)，可用眼藥水。c嗅神經(jīng)損傷:一般不會(huì)影響日常工作與學(xué)習(xí)，應(yīng)積極進(jìn)行原發(fā)疾病治療和康復(fù)，保持生活、工作環(huán)境的空氣新鮮流通，遠(yuǎn)離有刺激性的化學(xué)氣體，保持口腔清潔，禁煙酒及一切辛辣、辛熱食物。④語言交流訓(xùn)練 :遇言交流障礙患者，可采用漸進(jìn)教學(xué)法，根據(jù)失語不同類型及程度，給予正確指導(dǎo)。⑥心理指導(dǎo)：針對(duì)患者的性格特點(diǎn)幫助他們樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，正確面對(duì)，積極配合康復(fù)調(diào)練，爭取早日康復(fù)。根據(jù)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)，循序漸進(jìn)進(jìn)行各種功能鍛練及康復(fù)，充分發(fā)揮患者主動(dòng)性，鍛練日常生活能力。二