【正文】 示其意識障礙有所加重，可能是病情趨向惡化，這些情況必須引起充分注意，警惕顱內(nèi)有新的危象發(fā)生：（1)患者原來神志清楚，而后逐漸轉(zhuǎn)入嗜睡狀態(tài)或不主動求食思飲。（3）患者原處于淺昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，出現(xiàn)對語言刺激的反應(yīng)，如能遵囑閉眼、伸舌、握拳、舉手等，甚至患者偶爾說出一兩句有意義的話。（1)患者原處于深昏迷狀態(tài)，在觀察過程中，發(fā)現(xiàn)原本處于抑制狀態(tài)的生理反射（如咳嗽、瞬目、吞喊反射)逐漸趨于靈敏或者活躍。要對意識障礙變化的趨勢，做出正確的判斷，必須要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，同時(shí)又要具備一定的識別能力，在定時(shí)觀察、反復(fù)對比、認(rèn)真分析和及時(shí)反映情況的基礎(chǔ)上，做出意識變化趨勢的臨床判斷。深皆迷，3分，所有深淺反射消失患者眼球固定、瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失四肢癱瘓，腱反射消失生命體征不穩(wěn)定，患者處于瀕死狀態(tài)。腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性?；杳?，4~6分，較淺昏迷重，患者表現(xiàn)對疼痛刺激無反應(yīng)四肢完全處于癱瘓狀態(tài)。對強(qiáng)烈的痛刺激或有簡單反應(yīng)，如壓眶上緣可出現(xiàn)表情痛苦及躲避反應(yīng)。嗜睡，9～12分，喚醒后很快入睡，定向功能障礙。格拉斯哥（GGlasgow)昏迷評分法評定睜眼、語言及運(yùn)動反應(yīng)，三者得分相加表示意識障礙程度，最高15分，表示意識清醒，8分以下為昏迷，最低3分，分?jǐn)?shù)越低表明意識障礙越嚴(yán)重。目前臨床對意識障礙的分級方法不一。意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙的一種精神狀態(tài)。覺醒狀態(tài)是人與外界保持聯(lián)系的機(jī)敏力，此功能取決于大腦半球的完整性，又稱皮層覺醒。意識內(nèi)容是高級神經(jīng)活動，包括記憶、思維、理解、定向和情感等精神活動，通過視、聽、語言及復(fù)雜運(yùn)動等與外界保持緊密聯(lián)系的能力。此兩系動脈的分支可分為兩類：皮質(zhì)支和中央支，前者營養(yǎng)大腦皮質(zhì)及其深面的髓質(zhì)，后者供應(yīng)基底核、內(nèi)囊及間腦等。以頂枕裂為界，大腦半球的前2/3和部分間腦由頸內(nèi)動脈供應(yīng)，大腦半球后及部分間腦、腦干和小腦由椎動脈供應(yīng)。腦血流減少或中斷可導(dǎo)致腦神經(jīng)細(xì)胞的缺氧，甚至壞死造成嚴(yán)重的神經(jīng)精神障礙。腦循環(huán)系的特點(diǎn)為：有成對的頸內(nèi)動脈和椎動脈互相銜接成動脈循環(huán)；靜脈系多不與同名動脈伴行，所收集的靜脈血先進(jìn)入靜脈竇再匯人頸內(nèi)靜脈；各級靜脈均沒有瓣膜。八 腦血液循環(huán)中樞神經(jīng)系統(tǒng)是體內(nèi)代謝最旺盛的部位，因此，血液供應(yīng)非常豐富。脊髓的兩側(cè)連有31對脊神經(jīng)，每對脊神經(jīng)所連的一段脊髓，稱脊髓節(jié)段。脊髓末端逐漸變細(xì)呈錐狀，稱脊髓圓錐，下緣處續(xù)為無神經(jīng)組織的終絲，其末端止于尾骨的背面，腰、骶、尾部的脊神經(jīng)前后根在椎管內(nèi)下行，圍繞在終絲的周圍稱馬尾。故臨床腰椎穿刺常在第334或5腰椎間進(jìn)行，不至于損傷脊髓。 主要由軀體運(yùn)動纖維組成，由舌下神經(jīng)核發(fā)出，支配全部舌內(nèi)肌和舌外肌。 為特殊內(nèi)臟運(yùn)動神經(jīng)，由顱根和脊髓根組成。兩神經(jīng)從內(nèi)耳道底起始，經(jīng)延髓腦橋外側(cè)端，面神經(jīng)的外側(cè)入腦。前庭神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳道底。 為混合神經(jīng)，于延髓腦橋溝的外側(cè)部附于腦，經(jīng)內(nèi)耳門人內(nèi)耳道，穿過顳骨巖部骨質(zhì)內(nèi)彎曲的面神經(jīng)管，最后出莖乳孔離顱。 為軀體運(yùn)動神經(jīng)，起于展神經(jīng)核，于腦橋延髓之間正中線兩旁離腦，在鞍背外側(cè)方穿硬腦膜進(jìn)人海綿竇內(nèi)，在頸內(nèi)動脈外側(cè)行向前出海綿竇，繼而經(jīng)眶上裂內(nèi)端入眶，至外直肌。 為混合性神經(jīng)，含有軀體感覺和特殊內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維。 為軀體運(yùn)動神經(jīng)于中腦背側(cè)前髓帆處出腦，繞大腦腳向前穿入海綿竇外側(cè)壁，在動眼神經(jīng)下方繼續(xù)前行，經(jīng)動眼神經(jīng)外上方穿眶上裂人眶，支配上斜肌(圖139）。動眼神經(jīng)為運(yùn)動性神經(jīng)含有軀體運(yùn)動和內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。所以顱內(nèi)壓增高時(shí)，常出現(xiàn)視神經(jīng)盤水腫。由視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的軸突在視神經(jīng)盤處匯聚，再穿過鞏膜而構(gòu)成視神經(jīng)。顱前窩骨折延及篩板時(shí)，可撕脫嗅絲和腦膜，造成嗅覺障礙，腦脊液也可流入鼻腔。腦神經(jīng)除軀體傳入、傳出和內(nèi)臟傳入、傳出四種纖維成分外，還有特殊軀體傳人和特殊內(nèi)臟傳入、傳出三種纖維成分。六 腦神經(jīng)腦神經(jīng)除嗅神經(jīng)和視神經(jīng)由胚胎時(shí)期的腦室壁向外凸出演化而成外，其他的均與脊神經(jīng)的發(fā)生形式相似，但又有其特點(diǎn)，即腦神經(jīng)可分為感覺神經(jīng)、運(yùn)動神經(jīng)和混合神經(jīng)。腦脊液對腦和脊髓具有營養(yǎng)、緩沖震動、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和起保護(hù)作用。五 腦脊液，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，無色透明，成人總量約150ml，每日分漢樣為400~500ml。小腦在腦干菱形窩的背方，與菱形窩之間的空間為第四腦室。小腦借上、中、下三對腳與腦干相連。延髓和腦橋恰臥于顱底的斜坡上。腦干包括延髓、腦橋 及中腦。若將小腦與腦干連接處割斷，摘去小腦，就能見到第四腦室的底，即延髓上部和腦橋的背面呈菱形，故稱菱形窩。延髓和腦橋的背面與小腦相連，它們之間的室腔為第四腦室。間腦的內(nèi)腔為位于正中矢狀面的窄隙，稱第三腦室，其頂部成自脈絡(luò)組織：底由觀交叉、灰結(jié)節(jié)、漏斗和乳頭體構(gòu)成；前界為終板；后通中腦水管；側(cè)壁為背側(cè)丘腦和下丘腦。間腦位于中腦之上，尾狀核和內(nèi)囊的內(nèi)側(cè)。髓質(zhì)內(nèi)的灰質(zhì)核團(tuán)為基底神經(jīng)節(jié)。四 腦大腦包括左、右兩個(gè)半球及連接兩個(gè)半球的中間部分，即第三腦室前端的終板。腦的血管在軟腦膜內(nèi)分支呈網(wǎng)，并進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)淺層，軟腦膜也隨血管進(jìn)入至腦實(shí)質(zhì)一段。其中最大的為小腦延髓池，它通過正中孔和前側(cè)孔與第四腦室相通；橋池位于腦橋腹側(cè)；腳間池位于腳間凹；交叉池位于視交叉前方。蛛網(wǎng)膜跨越腦，被覆于腦的表面，與軟腦膜之間有較大的間隙，稱為網(wǎng)膜下隙，腔內(nèi)充滿腦脊液。為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。但在顱的縫和顱底則附著牢固，很難分離。硬腦膜為一厚而堅(jiān)韌的雙層膜。蛛網(wǎng)膜為一層半透明的膜，位于硬腦膜深部，其間有潛在性腔隙為硬腦膜下隙。三 腦膜顱骨與腦間有三層膜，由外向內(nèi)為硬腦膜，蛛網(wǎng)膜，和軟腦膜；三層膜合稱腦膜。(3)顱后窩：為顱窩中最深、最大的一個(gè)，容納小腦、腦橋、延髓，主要由枕骨、顳骨巖部后面組成。另外，篩板中的篩前動脈可因骨折撕裂，血液可經(jīng)眼眶引起眼球結(jié)膜下出血，以及遲發(fā)性眼瞼皮下淤血，多數(shù)在傷后數(shù)小時(shí)逐漸開始出現(xiàn)，呈紫藍(lán)色，即俗語說的“熊貓眼”。顱底骨折時(shí)，當(dāng)骨折累及額骨眶板、篩骨時(shí)，容易將硬腦膜與蛛網(wǎng)膜撕裂，引起出血或腦脊液經(jīng)前鼻孔流出，而形成腦脊液鼻漏。顱底外面有很多個(gè)孔，即上述顱內(nèi)內(nèi)面孔的外口。孔的前外側(cè)為枕骨踝，孔的后方為枕外崎，其上為枕外粗隆。顱底部 蝶骨嵴和巖骨嵴將顱底分為顱前窩，顱中窩和顱后窩。在顱底部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合緊密，故顱底骨折為硬腦膜易撕裂，產(chǎn)生腦脊液漏。在內(nèi)、外骨板的表面有骨膜被覆，內(nèi)骨膜亦為硬腦膜的外層。顱蓋骨由內(nèi)、外骨板和兩者間的骨松質(zhì)構(gòu)成。通常將組成腦顱腔的骨骼稱為顱骨。 緊貼顱骨外板，可自顱骨表面剝離，在顱縫處貼附較為緊密，故而骨膜下血腫可被其局限。 為覆蓋于顱頂上部的大片腱膜結(jié)構(gòu)，前連于額肌，后連于枕肌，且堅(jiān)韌有張力。 為頭皮最外層，較身體其他部位的厚而致密，含有大量毛囊、皮脂腺和汗腺，并有豐富的血管和淋巴管，外傷時(shí)出血多，但愈合較快。二 單選題（每題1分）：：、鼻腔、口腔清潔 是三 問答題（10分）顱腦手術(shù)后2448h內(nèi)出現(xiàn)哪些情況，應(yīng)考慮有術(shù)后血腫形成的可能？答案一、填空題眶周、球結(jié)膜下意識障礙、呼吸、心臟驟停二、單選題B2 A3 C4 C5D6D三、問答題：答：（1）劇烈頭痛，嘔吐頻繁：（2）術(shù)后意識清醒后，又出現(xiàn)嗜睡或躁動甚至進(jìn)入昏迷狀態(tài)；（3）術(shù)后出現(xiàn)一側(cè)瞳孔，對光反應(yīng)遲鈍或消失；（4）一側(cè)肢體癱瘓或失語：（5）血壓升高和脈搏緩慢等。第一篇：神經(jīng)外科專科護(hù)理題神外N1 N2護(hù)士?？祁}一 填空題（每空1分）、_______。 _________ _________。第二篇：神經(jīng)外科?？谱o(hù)理第一章 神經(jīng)系統(tǒng)解剖生理基礎(chǔ)一 頭皮頭皮是覆蓋于顱骨之外的軟組織，在解剖學(xué)上可分為五層，其中前三層黏連緊密，稱之為固有層，在頭皮挫裂傷時(shí)容易被暴力撕脫。 為致密結(jié)締組織，將皮膚層和帽狀腱膜層緊密相連，是結(jié)合成頭皮的關(guān)鍵，并富含血管及神經(jīng)，在頭部外傷時(shí)，此層的血管容易受損而導(dǎo)致大量失血。 又稱為腱膜下層，由纖細(xì)而疏松的結(jié)締組織構(gòu)成，由于其質(zhì)地疏松，故而在發(fā)生頭皮感染時(shí)，細(xì)菌容易沿著此層滋生蔓延。二 顱骨除下頜骨和舌骨外，其他21塊頭骨都借縫或軟骨結(jié)合或骨結(jié)合構(gòu)成一個(gè)牢固的整體，稱為顱。顱骨可分為顱蓋和顱底兩部分其分界線自枕外隆突沿著雙側(cè)上項(xiàng)線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣而至鼻根的連線，線以上為顱蓋；線以下為顱底。顱骨厚度不一，在額、頂結(jié)節(jié)處最厚，顳枕鱗部最薄。在顱骨的穹隆部，內(nèi)骨膜與顱骨內(nèi)板結(jié)合不緊密，因而顱頂骨折時(shí)易形成硬膜外血腫。顱骨板障內(nèi)的板障靜脈有：額、枕、顳前和顳后4對，它們之間借分支吻合成網(wǎng)，并有導(dǎo)血管與顱內(nèi)、外靜脈相通。 前面被面顱遮蓋，后部的中央為枕骨大骨。粗隆兩側(cè)為上項(xiàng)線。(1）顱前窩：最薄，位于顱窩前方，容納額葉，由顱骨眶板、篩骨篩板、蝶骨的前部及其小翼構(gòu)成。相應(yīng)地，外界空氣也可循此途徑進(jìn)入顱腔形成顱內(nèi)積氣。(2)顱中窩：較顱前窩為低，容納大腦半球的顳葉及居正中位的垂體，由蝶骨體上面、蝶骨大翼的腦面、顳骨巖部的前面構(gòu)成，其前界為視交叉溝前緣，后界為顳骨的巖部乳突部前表面。在中間其前界為鞍背及斜坡，在外側(cè)前界為巖骨崎，在中間其后界為枕橫溝，外側(cè)其后界為顆骨巖部乳突及部分枕骨組成，該窩中央處有枕骨大孔，與脊柱椎管相通。硬腦膜為一厚而堅(jiān)韌的雙層膜，其外層為顱骨內(nèi)面的骨膜，稱為骨膜層；內(nèi)層較外層厚而堅(jiān)韌，與硬脊膜在枕骨大孔處續(xù)連，稱為腦膜層。軟腦膜為緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸人溝裂。外層為顱骨內(nèi)面的骨膜，僅疏松地附于顱蓋，特別是在枕部與顳部附著更疏松，稱為骨膜層。蛛網(wǎng)膜由菲薄的結(jié)締組織構(gòu)成。腔內(nèi)含有少量液體。在一定部位，蛛網(wǎng)膜下隙擴(kuò)展并加深，成為蛛網(wǎng)膜下池。軟腦膜為緊貼于腦表面的一層透明薄膜，并伸入溝裂。由軟腦膜形成的皺壁突入腦室內(nèi)，形成脈絡(luò)叢，分泌腦脊液。大腦半球被覆灰質(zhì)，稱大腦皮質(zhì)，其深方為白質(zhì)，稱為髓質(zhì)。在大腦兩半球間由巨束纖維胼胝體相連。間腦一般被分成丘腦、丘腦上部、丘腦下部、丘腦底部和丘腦后部五個(gè)部分。腦干是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中位于脊髓和間腦之間的一個(gè)較小部分，自下而上由延髓、腦橋和中腦三部分組成。此室向下與延髓和脊髓的中央管相續(xù)，向上連通中腦的中腦水管。腦干的內(nèi)部結(jié)構(gòu)主要有三種類型：神經(jīng)核團(tuán)、長的纖維束和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，后者是各類神經(jīng)元與纖維交錯(cuò)排列而相對散在分布的一個(gè)特定區(qū)域。延髓尾端在枕骨大孔處與脊髓接續(xù)，中腦頭端與間腦相接。小腦分葉和分區(qū)小腦位于顱后窩內(nèi)，其上面借小腦幕與大腦的枕葉相隔。上腳(結(jié)合臂)與中腦被蓋相連，中腳（腦橋臂)與腦橋的基底部相連，下腳(繩狀體)與延髓相連。小腦可分為蚓部和半球部。它處于不斷產(chǎn)生、循環(huán)和回流的平衡狀態(tài)。(圖135)）左、右側(cè)腦室→室間孔一第三腦室一中腦水管一第四腦室一正中孔和左、右外側(cè)孔一蛛網(wǎng)膜下隙一蛛網(wǎng)膜粒一上矢狀竇。其中感覺神經(jīng)和視神經(jīng)分別與端腦和間腦相連其全均同腦干相連，副神經(jīng)尚有來自上頸髓的纖維。 傳導(dǎo)嗅覺。 由特殊軀體感覺纖維組成，傳導(dǎo)視覺沖動。神經(jīng)外面包有由三層腦膜延續(xù)而來的三層被膜，腦蛛網(wǎng)膜下隙也隨之延續(xù)到視神經(jīng)周圍。 為運(yùn)動性神經(jīng)含有軀體運(yùn)動和內(nèi)臟運(yùn)動兩種纖維，參與瞳孔對光反射和調(diào)節(jié)反射。動眼神經(jīng)損傷或動脈瘤壓迫可致提上瞼肌、上直肌、下直肌、內(nèi)直肌及下斜肌癱瘓；出現(xiàn)上瞼下垂、瞳孔斜向外下方以及瞳孔對光反射消失，瞳孔散大等癥狀?；嚿窠?jīng)和動眼神經(jīng)亦含本體感覺纖維。特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維始于三叉神經(jīng)運(yùn)動核，組成三叉神經(jīng)運(yùn)動根，由腦橋與腦橋臂交界處出腦，位于感覺根的前內(nèi)側(cè)，后并入下頜神經(jīng)，經(jīng)卵圓孔出顱，分布于咀嚼肌等。展神經(jīng)損傷可引起外直肌癱瘓，產(chǎn)生內(nèi)斜視。 由傳導(dǎo)位置平衡感覺沖動的前庭神經(jīng)和傳導(dǎo)聽覺沖動的蝸神經(jīng)組成。蝸神經(jīng)節(jié)位于內(nèi)耳蝸軸螺旋管內(nèi)。 為混合神經(jīng)，由連于延髓外側(cè)面的許多根絲集合成神經(jīng)，經(jīng)頸靜脈孔出顱腔。 為混合性神經(jīng)，是行程最長分布范圍最廣的腦神經(jīng)，含有四種纖維成分:副交感纖維、一般內(nèi)臟感覺纖維、一般軀體感覺纖維、特殊內(nèi)臟運(yùn)動纖維。七 脊髓 脊髓的位置及外形脊髓位于椎管內(nèi)，上端在枕骨大孔處與腦相連，下端在成人平第1腰椎體的下緣，全長40~45cm，新生兒脊髓下端可平第3腰椎。脊髓呈前后略扁的圓柱形，有兩處膨大分別為頸膨大和腰骶膨大。脊髓表面有6條縱形的溝，位于脊髓前正中較深的溝稱前正中裂，后面正中較淺的溝稱后正中溝，兩對外側(cè)溝位于脊髓的前外側(cè)和后外側(cè)，分別稱前外側(cè)溝和后外側(cè)溝，溝內(nèi)分別連有脊神經(jīng)的前根和后根。脊髓可分為相應(yīng)的31個(gè)節(jié)段，即8個(gè)頸節(jié)、12個(gè)胸節(jié)、5個(gè)腰節(jié)、5個(gè)骶節(jié)和1個(gè)尾節(jié)。人的腦重僅占體重的2%，但腦的耗領(lǐng)量卻占全身總耗氧量的20%，腦血流量約占心臟搏出量的1/6。它包括腦的動脈系統(tǒng)和腦的靜脈系統(tǒng)。腦的動脈來自頸內(nèi)動脈和椎動脈。故可將腦的動脈歸納為頸內(nèi)動脈系和椎基底動脈系。第二章 神經(jīng)外科危重患者監(jiān)護(hù)第一節(jié)意識、瞳孔的觀察（一）意識障礙程度的觀察意識是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的有意義的應(yīng)答能力，其構(gòu)成包括意識內(nèi)容和覺醒狀態(tài)。在意識覺醒狀態(tài)下產(chǎn)生。覺醒睡眠周期是皮層下功能，稱皮下覺醒，即開關(guān)系統(tǒng)，是各種傳入神經(jīng)活動激活大腦皮質(zhì)，使其維持一定水平興奮性，處于覺醒與睡眠周期性交替的大腦生理狀態(tài)，是意識內(nèi)容的基礎(chǔ)。當(dāng)顱腦由于各種因素如顱內(nèi)病變、系統(tǒng)性代謝障礙、感染中毒性疾病等受到損傷后，可出現(xiàn)意識改變。傳統(tǒng)方法分為清醒、嗜睡、淺昏迷、昏迷和深昏迷五級。睜眼反應(yīng)計(jì)分言語反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動反應(yīng) 計(jì)分 自動睜眼 4回答正確 5遵醫(yī)囑活動6 呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5 刺痛睜眼 2語無倫次 3躲避刺痛 4 不能睜眼 1只能發(fā)聲 2刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2不能活動 1 意識障礙程度清醒，13~15分，定向功能好。淺昏迷，7~8分，患者表現(xiàn)意識喪失，對高聲呼喚無反應(yīng)，對第二信號系統(tǒng)完全失去反應(yīng)。角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命體征一般尚平穩(wěn)。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明顯減弱。呼吸循環(huán)功能一般尚可。觀察與判斷意識變化意識障礙程度的減輕，表示