【正文】 報告的程序 （ 1）一旦發(fā)生意外或其他需要報告的情況，主管醫(yī)師應立即報告科室主任、副主任或本專業(yè)組上級醫(yī)師，組織有關學科人員盡快會診，積極搶救，并對病情統(tǒng)一認識，形成共識，達成一致意見，由主管醫(yī)師立即與患者及其家屬溝通，按照一致意見用群眾語言詳細解釋。 （ 7）及時向患者家屬或單位講明病情，以取得家屬或單位的配合。 （ 3）參加搶救的人員，必須堅守崗位，聽從指揮。 附：搶救工作制度 （ 1）臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。 （ 10）中毒、服毒、刎頸、自縊、淹溺、觸電者。 （ 2）心悸、紫紺、呼吸困難、哮喘等。 （ 16）遇重大搶救，一個科室難以完成搶救工作，需其他科室配合時，首診科室應立即向醫(yī)務科（工作時間）或總值班（節(jié)假日及夜間）報告。 （ 10）對符合規(guī)定的急診患者，必須在 5分鐘內(nèi)接診并執(zhí)行首診負責制。在緊急情況下可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，但護士要復述一遍，尤其是藥物的使用。各類搶救設備要保持性能良好，防止中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 搶救時出現(xiàn)故障。急診醫(yī)生的職責是搶救和維持患者的基礎生命指征，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件。 （ 3）危重患者的主管醫(yī)師必須向上級醫(yī)師匯報。 （ 3）術前上級醫(yī)師查房記錄。 （ 2） 術后談話 手術完成后須及時告知患者家屬病情的轉(zhuǎn)歸及需要處理的情況；患者出院時須告知出院后注 意事項，必要時須經(jīng)患者同意并在出院記錄中簽字后方可辦理出院手續(xù)。 （ 2） 圍手術期檢查 ①術前全面檢查：在術前應對患者進行全面的臨床檢查，各學科專業(yè)的手術如有必要的檢查項目不全者，手術室可拒絕安排手術。 （ 12）患者手術后如病情允許，由手術室護工、負責醫(yī)師一同送回病房，全麻或重?；颊呒奥樽韼熁蚴中g醫(yī)師認為有必要的患者，麻醉師應陪同送回病房。 （ 9）參加手術人員要嚴格執(zhí)行手術室的各項規(guī)定，術前認真核對患者姓名、性別、床號、診斷、手術部位后，方可手術。 （ 3）凡住院施行 的手術，手術前負責醫(yī)師都要寫好術前小結(jié)，并由上級醫(yī)師閱后簽字。 （ 5）進行手術操作 術后護理常規(guī)、加強術后管理（合理應用抗生素、及時查看病理等）。中等以上手術及疑難問題需提交 科主任，進行全科討論，以決定治療方案。落實“外科手術患者護理常規(guī)”及“外科常見疾病診治常規(guī) ”。 手術醫(yī)師分級管理制度 （ 1）科主任全面負責科室各項業(yè)務，副主任協(xié)助開展工作。 （ 2）科主任主持的術前討論制度。 1臨時改變治療方案或更改手術方式報告授權(quán)程序 若臨床治療或手術過程中發(fā)現(xiàn)與原定方案有明顯改變，則由現(xiàn)場經(jīng)治醫(yī)師即刻向上級醫(yī)師報告，若上級醫(yī)師處理不了時，則上報科主任、醫(yī)務科或院領導；得到指示后，還應向患者或家屬告知情況。 1住院患者診療方案臨時改變時的決定程序 （ 1）診療方案包括：治療方案、手術、術前檢查、術后處理、重要會診、轉(zhuǎn)出轉(zhuǎn)入患者等。 （ 2）主治醫(yī)師及時對新入院疑難患者查房，并指示診斷和進一步針對性診治方案，如重要檢查、特殊藥物治療、手術方案等。 1科室普通患者診治方案確認的流程 （ 1）對普通入院患者 24小時內(nèi)指定主管住院醫(yī)師，并由該住院醫(yī)師24 小時內(nèi)完成住院記錄，制定診療方案，如常規(guī)檢查、常規(guī)治療，每天 2 次查房。 （ 2）病員（包括門診病員）需轉(zhuǎn)外地治療時，應由所在科室科主任提出，經(jīng)院長或業(yè)務副院長批準，若屬公費醫(yī)療或勞保醫(yī)療應報請省勞動保障部門批準辦理手續(xù)。 （ 6）各科室建立會診申請單簽收制度，會診申請單由各病區(qū)護士站負責簽 收。 如病人入院常規(guī)輔助檢查項目有異常的，在出院前必須有復查和處理。整理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，必須經(jīng)另一人查對后方可執(zhí)行。其處方權(quán)的終止僅限于該醫(yī)師不能勝任本職工作或在工作中有嚴重失誤的情況下，經(jīng)院領導、醫(yī)務科審批后方可實施。 （ 10）對違反規(guī)定，亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權(quán)拒絕調(diào)配，情節(jié)嚴重者應報告院長、業(yè)務副院長或主管部門檢查處理。 （ 7）藥品及制劑名稱、使用劑量，應以《中華人民共和國藥典》收載或藥典委員會公布的《中國藥品通用名稱》或經(jīng)國家批準的專利藥品名為準。 （ 3）有關毒、 麻、精神藥處方，遵照《麻醉藥品精神藥品處方管理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定辦理。 （ 2）經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，提出討論與需要解決的問題與看法。開會時必須事先做好準備。必要時，請醫(yī)務科派入?yún)⒓?。修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑。進行必要的教學工作，包括對各級醫(yī)師的指導，重點幫助主治醫(yī)師解決在診療中未能解決的問題。 （ 4）查房時做到衣著整潔、佩戴胸卡、防范嚴密（必須戴口罩，必要時戴手套進行操作），站立時應有站姿，不得斜倚亂靠。 （ 2）主治醫(yī)師查房 對一 般病情的新入院患者的首次查房應在其入院 24 小時內(nèi)完成，每周至少 2 次，應由住院醫(yī)師及有關人員參加，由住院醫(yī)師負責記錄和落實診療計劃。 （ 3）各科醫(yī)師在下班前應將危重患者的病情和處 理事項記入交班薄，并做好交班準備。 特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、 TCD 等） （ 1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。 （ 3）發(fā)報告時，查對 科別、病房。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 4）檢驗后，查對目的、結(jié)果。 （ 3）凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。 （ 2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”。 三級醫(yī)師負責制度 （ 1）在臨床科室的整個醫(yī)療活動中，必須履行三級醫(yī)師負責制，逐級負責，逐級請示。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 （ 2）門診患者到相關科室就診，首診醫(yī)師應以對患者高度負責的精神，詳細詢問病史，精心進行診治。 （ 5）加強對全體人員進行質(zhì)量管理教育，強化質(zhì)量意識，積極組織醫(yī)務人員參 與質(zhì)量管理活動。 2 要因病論治、合理檢查、合理治療，嚴禁開單提成、嚴禁推諉和拒診病人、嚴禁私自介紹病人到他處診治，要嚴格執(zhí)行首診醫(yī)生負責制。 2 不得非法從事血液療法，臨床輸血必須嚴格掌握適應癥并履行簽字手續(xù)。 1 門診醫(yī)師估計病人病情需要住院或者對預后難以預料的，如病人或家屬拒絕住院，應寫好病歷并要求病人或家屬在病歷及登記本上簽字。否則每例次扣款 100元，所導致的一切后果均由責任人承擔。否則每例次扣款 20 元。否則每例次扣款 50元。否則每例次扣款 50 元。 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全考核細則 各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解 釋，每班巡視病人不得少于三次。名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 處理措施及職責 ： 全院所有醫(yī)務人員都有責任和義務向科室負責人或院領導及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。 后勤組：負責全院的物質(zhì)供應，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設備維修保養(yǎng)一次。 三、組織管理 我院成立以黃波院長為組長的防范醫(yī)療事故領導小組，名單如下： 組 長： 副組長： 成 員： 領導小 組分 3 個專業(yè)組： 業(yè)務組： 行管組： 后勤組： 四、防范措施及職責 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 業(yè)務組：根據(jù)質(zhì)量考核標準對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進行質(zhì)量考核。 堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率 100%，成分血使用率達 90%以上。 依法執(zhí)業(yè)，按規(guī)定科目執(zhí)業(yè)，持證上崗，持證率達 100%。 二、 門急診管理 院有專科，科有專室，嚴格按規(guī)定書寫門診病歷及工作日志，及時規(guī)范填寫各類報告卡并上報。 對進修后返院人員提供幫助，有目標進行養(yǎng) 。 每月組織一次醫(yī)務人員學習《醫(yī)療糾紛防范措施 48 條》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《輸血管理法》、《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》、《處方管理規(guī)定》、《麻醉藥品、精神藥品管理條例》等衛(wèi)生法規(guī)，使每個工作人員做到文明行醫(yī)，規(guī)范執(zhí)業(yè)。 （ 2）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價表，進行交叉評價，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會上通報。 （ 3）分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。 各科 室醫(yī)療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學習衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關規(guī)定。 重點對以下關鍵性制度的執(zhí)行進行監(jiān)督檢查： ? 病歷書寫制度及規(guī)范 ? 危急重癥搶救制度及首診責任制 ? 三級醫(yī)師負責制及查房制度 ? 術前討論及手術審批制度 ? 醫(yī)囑制度 ?會診制度 ? 值班及交班制度 ? 危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ? 醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度 ? 傳染病登記及報告制度 ⑴ 業(yè)務學習制度 ⑵ 查對制度（ 13）醫(yī)患溝通制度等 醫(yī)技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。 二、 目標 逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務明確、職責權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。 各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。 建立病案管理委員會、藥事委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預防及處理委員會。 新進人員崗前教育，必須進行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學習。 六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統(tǒng)計，定期分析評價。制訂醫(yī)療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。 每季度組織一次全院病歷評比活動。 凡醫(yī)院季度檢查扣分超過 70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人 20%的職務津貼。 各種檢查報告合格率≥ 98%。 嚴格執(zhí)行全程醫(yī)療質(zhì)量控制 措施及醫(yī)療安全預警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。 一、目的： 杜絕醫(yī)療隱患，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。每日對在崗人員的院紀院規(guī)、服務態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務人員對患者熱心、貼心和盡心。盡最大限度保護患者的合法權(quán)益，維護醫(yī)療秩序。 在發(fā)生醫(yī)療事故后的 6 小時之內(nèi)，領導小組向市局和市醫(yī)學會及保險公司報告，由醫(yī)務科和護理部配合市局相關部門作好調(diào)查取證工作。 一般急診病人上級醫(yī)生 8 小時內(nèi)查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經(jīng)治醫(yī)生作好記錄。 對會診、轉(zhuǎn)診病人要嚴格按病歷管理規(guī)定執(zhí)行。 1 小兒用藥應嚴格按藥典或有據(jù)可查，不得想當然套用成人劑量。 1 院外會診或請上級醫(yī)院 醫(yī)師會診、手術，應請示醫(yī)務科同意后方可進行。 1 實習、見習醫(yī)生開的處方，下面必須有實習生、見習 醫(yī)生本人的簽名，帶教老師在上面簽名，否則藥房拒絕發(fā)藥。否則每例次扣款 100元，所發(fā)生的一切后果由責任人承 擔。否則每例次扣款 5元。 （ 2）建立健全質(zhì)量保證體系，建立院、科兩級質(zhì)量管理組織，配備專（兼）職人中，負責質(zhì)量管理工作。 （ 8）質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲相結(jié)合，并納入院、科兩級評審。在未確定接受科室前，首診科室醫(yī)師要對患者全面負責。若下級醫(yī)師不 執(zhí)行上級醫(yī)師的指示，擅自更改或拖延而延誤診治，甚至造成不良后果，由下級醫(yī)師負責。 （ 5）輸血前，需經(jīng) 2人查對，無誤后方可輸入，輸血時須注意觀察，中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 保證安全。 檢驗科 （ 1）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗目的。 （ 4）發(fā)報告時，查對科別、病房。 供應室 （ 1）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。每一專業(yè)科室均須體現(xiàn)三級負責制，即一線值班，二線聽班，三線咨詢。 （ 7）每日晨交班會上，值班醫(yī)師將患者情況重點向主治醫(yī)師或主任中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 中管網(wǎng)通用業(yè)頻道 醫(yī)師報告，并向經(jīng) 治醫(yī)師交代清楚危重患者情況及尚待處理的工作。 查房基本規(guī)范 （ 1）查房前，在交班會上應明確查房的患者及患者數(shù)，以掌握本次查房 的概況并能對查房時間加以控制，避免顧此失彼。 查房內(nèi)容要求 （ 1）科主任、主任醫(yī)師查房 應及時解決疑難病例的診斷和治療，并能體現(xiàn)出當前國內(nèi)外最新醫(yī)療水平的進展。 （ 3）住院醫(yī)師查房 要求重點巡視危重、疑難、新入院、診斷不清者及手術患者，同時有計劃地巡視一般患者。 病歷討論制度 為解決疑難危重病例的診斷、治療難題，以典型病例促進業(yè)務水平提高、培養(yǎng)住院醫(yī)師的臨床技能水平，加強臨床教學內(nèi)涵，形成良好的學術氛圍，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，特制定病例討論制度。 （ 4）病種或病情復雜，或有復雜合并癥，病情較重，診斷治療均有很大難度，預后差，需慎重研究處理的急慢性患者。 病例討論記錄 病例討論應有記錄，記錄可歸入病歷，也可專門記錄于科室《病例討論記錄本》中