【正文】 檢查上級(jí)醫(yī)師查房記錄及簽名情況。 王小紅。 白福平。每周開展科室會(huì)議，并 1 次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。每月 20 號(hào)前檢查核心制度落實(shí)情況、疑難病歷討論等。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識(shí)，牢固樹立 “ 質(zhì)量與安全第一 ” 的觀點(diǎn)。 《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。 第五篇：科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度 （一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)。 四、醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲制度 （一）醫(yī) 院病歷獎(jiǎng)懲辦法 病歷質(zhì)量按百分制評(píng)分，并確定病歷等級(jí)。對(duì)病案質(zhì)控人員發(fā)放的病歷質(zhì)量反饋意見，應(yīng)在三天內(nèi)及時(shí)進(jìn)行病歷書寫完善工作。 三基三嚴(yán) 三基：基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本職能。 ③ 外請(qǐng)專家手術(shù)由科室申請(qǐng)，報(bào)告醫(yī)務(wù)部，由主管院長(zhǎng)審批。 ⑷ 各種診斷、治療性操作規(guī)范、準(zhǔn)確。 依據(jù)。危重病人應(yīng)有： ① 當(dāng)前的主要問題； ② 解決主要問題的方法。術(shù)后即刻完成術(shù)后首次病程記錄， 24 小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄。 （ 2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。 （ 6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（ 10）按?？剖罩尾∪?。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、體格檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 科室質(zhì)控小組職責(zé)如下： 建立健全科室各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤。 1擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 ≤3 天。 1醫(yī)院感染率 ≤10 ％。 手術(shù)安全核查率 100%。 加強(qiáng)臨床合理用藥管理切實(shí)執(zhí)行我所抗菌藥物分級(jí)管理制定，在抗菌藥物臨床應(yīng)用中達(dá)到以下指標(biāo)值：住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前 30 分鐘至 2 小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù) 第 11 頁(yè) 共 27 頁(yè) 除外）， i類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò) 24小時(shí)。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 就診； ； 。對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： （ 1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 二、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者。 （ 5）、定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí) 第 4 頁(yè) 共 27 頁(yè) 管理體系。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級(jí)、手術(shù)費(fèi)等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。環(huán)節(jié)質(zhì)量實(shí)時(shí)檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、 第 2 頁(yè) 共 27 頁(yè) 全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。 （ 2）實(shí)施措施。每月組織住院總醫(yī)師，對(duì)全院運(yùn)行病歷書寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，并上報(bào)質(zhì)管部。（ 3）新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。（ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。車送或陪護(hù)。 （ 8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。 三、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案 醫(yī)療核心制度落實(shí)檢查核心制度落實(shí)情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過(guò)程中認(rèn)真落實(shí)我所十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度。 四、質(zhì)量管理效果評(píng)價(jià)及反饋 落實(shí)院科兩級(jí)管理，我所醫(yī)政部定期對(duì)我科進(jìn)行考核，并進(jìn)行分 析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實(shí)整改。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90 ％。 1成分輸血比例 ≥85 ％。 2已出院患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（ 7）處方書寫合格。（ 3）按規(guī)定時(shí)間完成 第 15 頁(yè) 共 27 頁(yè) 病歷書寫。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。 （ 3）對(duì)新入院的普通病人要求 72 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房 2 次 。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 治療 ⑴ 治療原則掌握的正確、合理。 ⑶ 按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。 三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì) 第 19 頁(yè) 共 27 頁(yè) 診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。這是質(zhì)量控制的主體。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問題并采取措施加以解決。 病歷需出院 7 日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款 100 元。 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建 設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問