【正文】 、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等衛(wèi)生行政部門相關(guān)法律法規(guī)及診療規(guī)范、操作常規(guī)。 （ 8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。 （ 5）疑難病例及入院 1 周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)部申請院外會診或遠(yuǎn)程會診。 （ 3）對新入院的普通病人要求 72 小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情變化應(yīng)隨時查房；每周組織全科查房 2 次 。 （ 9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后評估工作。 （ 6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。除對病史和查體進行補充外，查房內(nèi)容要求有： ① 診斷及診斷依據(jù)；② 必要 的鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 診治中的注意事項。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（ 7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（ 3）按規(guī)定時間完成 第 15 頁 共 27 頁 病歷書寫。 （ 11）按病情需要，注明特殊入院方式。（ 7）處方書寫合格。（ 3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)，強化質(zhì)量意識。 對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查，如首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、危重病人討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、病歷書寫基本規(guī)范、交接班制度等。 2已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度 ≥90 ％。 藥品收入占醫(yī)療總收入比例 ≤45 ％。 1成分輸血比例 ≥85 ％。 1院內(nèi)急會診到位時間 ≤10 分鐘。 治愈好轉(zhuǎn)率 ≥90 ％。 藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率 100％。 四、質(zhì)量管理效果評價及反饋 落實院科兩級管理，我所醫(yī)政部定期對我科進行考核，并進行分 析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，切實整改。 加強病 歷質(zhì)量管理根據(jù)我所《醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。 三、考核內(nèi)容及具體實施方案 醫(yī)療核心制度落實檢查核心制度落實情況，要求科室醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實我所十八項醫(yī)療核心制度。（ 9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。 （ 6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有： ① 診斷及其診斷依據(jù)； ② 鑒別診斷； ③ 治療原則； ④ 有關(guān)方面的新進展。（ 10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。 （ 7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。 （ 3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。 （ 11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事 項。 （ 8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（ 4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。車送或陪護。 （ 9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。 （ 6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （ 2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （ 1）、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長和其他相關(guān)人員 35 人組成。 （ 4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見。（ 6）、對院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。（ 2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。 一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和專家教授組成，院長任主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任 者。（ 3）新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護。 二、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作 規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的 核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核 第 3 頁 共 27 頁 制度等醫(yī)療制度，在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進行動態(tài)監(jiān)控。每月組織住院總醫(yī)師，對全院運行病歷書寫情況進行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)管部。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下； （一）控制方式 ：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏 2.前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī) 師做出主要治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。 （ 2）實施措施。重點是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。為使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進。在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行經(jīng)常性檢查。每月至少一次對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、 第 2 頁 共 27 頁 全面提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。 （二）檢查手段 。如手術(shù)病人應(yīng)有術(shù)前討論、手術(shù)記錄、切口愈合等級、手術(shù)費等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。（ 2）嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價。 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級 第 4 頁 共 27 頁 管理體系。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯事故。 （ 5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質(zhì)量情況和處理決定