【正文】 診療和操作常規(guī)。未確診病人應有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和 第 17 頁 共 27 頁 方法； ③ 擬定相應的治療措施。（ 7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。 二、病歷質量考核內(nèi)容 目的： 為落實醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務人員病歷書寫規(guī)范，加強診療服務環(huán)節(jié)質量控制。 ⑵ 首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準確，內(nèi)容豐富。 ⑶ 治療用藥品種、劑量及使用時間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。 ⑴ 手術適應證、禁忌癥掌握準確。 ②日常手術應由科主任審查批準并簽字。 ⑸ 手術記錄書寫規(guī)范、內(nèi)容完整、準確、及時，手術 操作規(guī)范。與患者或其委托人的談話記錄、各種知情同意書的書寫及簽字完善、規(guī)范、及時。 （二）病歷質量管理辦法 建立、健全病歷質量管理制度、病歷書寫規(guī)范、病歷質量考核標準、病歷質量考核辦法、病歷質量獎懲辦法及相關制度、規(guī)定，形成完整的病歷質量管理制度體系。上級醫(yī)師應嚴格把好病歷審查關，確保病歷質量，做到病人出院時病歷完好率 100%。 院級質控。科室質控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各 1份，對出院病歷進行質量控制，每月科主任在科室會議上向各位醫(yī)師質量反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，將檢查結果上報質控辦。出現(xiàn)丙級病歷一份，罰管床醫(yī)師 1000 元，扣所在科室獎金 500 元。 （二）科室病歷獎懲辦法 由各科室質控小組制定本科室的獎懲辦法。 加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療文件是醫(yī)護人員臨床思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強的書證作用；同時醫(yī)學模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強 第 22 頁 共 27 頁 醫(yī)療文書的內(nèi)在質量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 全科醫(yī)護人員要加強學習，深刻領會《醫(yī)療事故處理條例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關的法律、法規(guī)，增強法律 意識、安全意識和自我保護意識。通過風險管理，強化醫(yī)務人員的醫(yī)療安全意識，有效調動醫(yī)護人員的積極性和責任心，促進科室采取有效措施加強管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯及事故。每天檢查交接班記錄及運行病歷完成情況，醫(yī)療安全不良事件排查。 四、堅持以病人為中心，認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度。 加強醫(yī)務人員的業(yè)務訓練，重點是 “ 三基三嚴 ” 訓練，即基本知識、基本理論、基本技能；嚴肅的態(tài)度、嚴格的要求、嚴密的方法；加強臨床能力的培 訓，不斷提高醫(yī)療技術質量。 七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。負責科室總體業(yè)務指導及管理工作。負責對科室醫(yī)療相關登記記錄，檢查及危急值處理、報告。王 第 26 頁 共 27 頁 潤柳：負責科室院感及搶救工作。每月至少開展一次，至少抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師 3 份以上運行病歷，按照《溫水鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質量評價標準》，全面檢查運行病歷的書寫質量、各種簽字是 否及時、各種知情同意書是否及時簽訂以及各項核心制度的落實情況等內(nèi)容，并對每一份運行病歷的質量形成總結性評價或點評。 核心醫(yī)療制度專項 檢查情況 第 27 頁 共 27 頁 檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。 。 檢查院感知識掌握情況，定期培訓 住院超 30 天以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者分析 質量檢查反饋的問題分析、整改及改進效果評估。病歷質控員不定時隨機檢查運行病歷質量，記錄病歷質量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質量檢查反饋。負責護理文書書寫督導、公休座談會、患者費用審核。 楊正科：負 責對 35 歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報告登記管理工作，參與對年輕醫(yī)生的帶教工作及科室醫(yī)療質量管理。負責協(xié)助科主任完善內(nèi)科業(yè)務質量把關，同時包括在院病人環(huán)節(jié)質控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書寫及時性指導工作，對內(nèi)科整體業(yè)務指導及業(yè)務培訓。臨床醫(yī)生在選擇治療 方式、方法、藥物、護理措施的同時，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權。 六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質量與安全。同時要認真落實執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度，如：首診、首問醫(yī)生負責制、三級查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書寫基本規(guī)范與管理制度、技術準入制度、查對制度、分級護理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過落實制度，始終把醫(yī)療質量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。及時將檢查情況反饋，同時檢查結績效工資發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進醫(yī)療質量。 三、完善科室醫(yī)療質量與安全體系建 設，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 二、強化風險管理，提高風險意識，做到警鐘長鳴。對發(fā)生不良事件及時上報，分析原因，及時整改。 病歷書寫中的及時性和完整性； 體檢的全面性和準確性； 上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 日常病程記錄的及時性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特殊檢查和病理結果的記錄和分析，會診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 正確對待家 屬同意治療意見的簽字。 加強全員培訓，醫(yī)務人員 “ 基礎理論、基本知識、基本技能 ” 必須人人達標。 重點抓好醫(yī)療核心制度的落實。 病歷需出院 7 日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款 100 元。 對存在病歷書寫缺陷的，審核者要寫明病歷中存在的具體問題，質控辦要及時向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書寫反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師 50 元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級病歷處理。及時發(fā)現(xiàn)病歷質量問題并采取措施加以解決。 科室質控。這是質量控制的主體。三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度。 三級醫(yī)師查房制度、首診負責制度、病例討論制度、會 第 19 頁 共 27 頁 診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認真貫徹落實。⑷ 圍手術期管理 ① 所有手術均應書寫術前小結，術前書寫談話記錄并請患者或其委托人簽署手術同意書。 ⑶ 按要求進行手術審批、上報。 急危重癥病人的搶救治療 對急危重病人的搶救治療及時 ，措施得力，效果滿意。 治療 ⑴ 治療原則掌握的正確、合理?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構管理條例》