【正文】 診療和操作常規(guī)。未確診病人應(yīng)有： ① 鑒別診斷； ② 明確的診斷思路和 第 17 頁(yè) 共 27 頁(yè) 方法； ③ 擬定相應(yīng)的治療措施。（ 7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。 二、病歷質(zhì)量考核內(nèi)容 目的： 為落實(shí)醫(yī)療核心制度，確保提高醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，依法規(guī)范醫(yī)務(wù)人員病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，加強(qiáng)診療服務(wù)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。 ⑵ 首次病程記錄中的鑒別診斷全面，分析準(zhǔn)確，內(nèi)容豐富。 ⑶ 治療用藥品種、劑量及使用時(shí)間合理，特別是抗生素及特殊藥品的使用。 ⑴ 手術(shù)適應(yīng)證、禁忌癥掌握準(zhǔn)確。 ②日常手術(shù)應(yīng)由科主任審查批準(zhǔn)并簽字。 ⑸ 手術(shù)記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范、內(nèi)容完整、準(zhǔn)確、及時(shí)，手術(shù) 操作規(guī)范。與患者或其委托人的談話(huà)記錄、各種知情同意書(shū)的書(shū)寫(xiě)及簽字完善、規(guī)范、及時(shí)。 （二）病歷質(zhì)量管理辦法 建立、健全病歷質(zhì)量管理制度、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、病歷質(zhì)量考核辦法、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法及相關(guān)制度、規(guī)定，形成完整的病歷質(zhì)量管理制度體系。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把好病歷審查關(guān)，確保病歷質(zhì)量，做到病人出院時(shí)病歷完好率 100%。 院級(jí)質(zhì)控?？剖屹|(zhì)控小組每月抽查每位管床醫(yī)師出院病歷各 1份，對(duì)出院病歷進(jìn)行質(zhì)量控制，每月科主任在科室會(huì)議上向各位醫(yī)師質(zhì)量反饋，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)糾正，將檢查結(jié)果上報(bào)質(zhì)控辦。出現(xiàn)丙級(jí)病歷一份，罰管床醫(yī)師 1000 元，扣所在科室獎(jiǎng)金 500 元。 （二）科室病歷獎(jiǎng)懲辦法 由各科室質(zhì)控小組制定本科室的獎(jiǎng)懲辦法。 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床思維的憑證是診療過(guò)程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書(shū)證作用；同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變，對(duì)醫(yī)療文件的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng) 第 22 頁(yè) 共 27 頁(yè) 醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。 全科醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，深刻領(lǐng)會(huì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》精神，熟悉與醫(yī)療行業(yè)有關(guān)的法律、法規(guī)，增強(qiáng)法律 意識(shí)、安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)，有效調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的積極性和責(zé)任心，促進(jìn)科室采取有效措施加強(qiáng)管理，防范和處理醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)及事故。每天檢查交接班記錄及運(yùn)行病歷完成情況，醫(yī)療安全不良事件排查。 四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。 加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練，重點(diǎn)是 “ 三基三嚴(yán) ” 訓(xùn)練，即基本知識(shí)、基本理論、基本技能；嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法；加強(qiáng)臨床能力的培 訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量。 七、正確對(duì)待家屬同意治療意見(jiàn)的簽字。負(fù)責(zé)科室總體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及管理工作。負(fù)責(zé)對(duì)科室醫(yī)療相關(guān)登記記錄，檢查及危急值處理、報(bào)告。王 第 26 頁(yè) 共 27 頁(yè) 潤(rùn)柳：負(fù)責(zé)科室院感及搶救工作。每月至少開(kāi)展一次，至少抽取科室內(nèi)每位醫(yī)師 3 份以上運(yùn)行病歷，按照《溫水鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》，全面檢查運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種簽字是 否及時(shí)、各種知情同意書(shū)是否及時(shí)簽訂以及各項(xiàng)核心制度的落實(shí)情況等內(nèi)容，并對(duì)每一份運(yùn)行病歷的質(zhì)量形成總結(jié)性評(píng)價(jià)或點(diǎn)評(píng)。 核心醫(yī)療制度專(zhuān)項(xiàng) 檢查情況 第 27 頁(yè) 共 27 頁(yè) 檢查疑難病例討論、交接班記錄情況。 。 檢查院感知識(shí)掌握情況，定期培訓(xùn) 住院超 30 天以及出院兩周和 30 天內(nèi)再入院患者分析 質(zhì)量檢查反饋的問(wèn)題分析、整改及改進(jìn)效果評(píng)估。病歷質(zhì)控員不定時(shí)隨機(jī)檢查運(yùn)行病歷質(zhì)量，記錄病歷質(zhì)量檢查記錄表，并督查整改情況，納入每月科室質(zhì)量檢查反饋。負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)督導(dǎo)、公休座談會(huì)、患者費(fèi)用審核。 楊正科：負(fù) 責(zé)對(duì) 35 歲以上患者首診血糖、血壓登記及心腦血管事件報(bào)告登記管理工作，參與對(duì)年輕醫(yī)生的帶教工作及科室醫(yī)療質(zhì)量管理。負(fù)責(zé)協(xié)助科主任完善內(nèi)科業(yè)務(wù)質(zhì)量把關(guān)，同時(shí)包括在院病人環(huán)節(jié)質(zhì)控、危重病人搶救、治療用藥的合理性、病歷書(shū)寫(xiě)及時(shí)性指導(dǎo)工作，對(duì)內(nèi)科整體業(yè)務(wù)指導(dǎo)及業(yè)務(wù)培訓(xùn)。臨床醫(yī)生在選擇治療 方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對(duì)家屬講清利弊，充分征求意見(jiàn)，尊重患者或家屬對(duì)治療方法的選擇權(quán)。 六、重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如：首診、首問(wèn)醫(yī)生負(fù)責(zé)制、三級(jí)查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、病案書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范與管理制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、查對(duì)制度、分級(jí)護(hù)理制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、醫(yī)患溝通制度等，通過(guò)落實(shí)制度，始終把醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全放在醫(yī)院管理的核心。及時(shí)將檢查情況反饋，同時(shí)檢查結(jié)績(jī)效工資發(fā)放掛鉤，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。 三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建 設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。 二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做到警鐘長(zhǎng)鳴。對(duì)發(fā)生不良事件及時(shí)上報(bào)，分析原因，及時(shí)整改。 病歷書(shū)寫(xiě)中的及時(shí)性和完整性； 體檢的全面性和準(zhǔn)確性； 上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性； 日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗洠匾?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）； 正確對(duì)待家 屬同意治療意見(jiàn)的簽字。 加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員 “ 基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能 ” 必須人人達(dá)標(biāo)。 重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)。 病歷需出院 7 日內(nèi)歸檔，逾期未歸檔的給予罰款 100 元。 對(duì)存在病歷書(shū)寫(xiě)缺陷的，審核者要寫(xiě)明病歷中存在的具體問(wèn)題，質(zhì)控辦要及時(shí)向管床醫(yī)師發(fā)送病歷書(shū)寫(xiě)反饋通知單，管床醫(yī)師必須在接到反饋通知后三天內(nèi)完善病歷，逾期未修改的，扣管床醫(yī)師 50 元，二周內(nèi)仍未完善的，按乙級(jí)病歷處理。及時(shí)發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量問(wèn)題并采取措施加以解決。 科室質(zhì)控。這是質(zhì)量控制的主體。三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度。 三級(jí)醫(yī)師查房制度、首診負(fù)責(zé)制度、病例討論制度、會(huì) 第 19 頁(yè) 共 27 頁(yè) 診制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度認(rèn)真貫徹落實(shí)。⑷ 圍手術(shù)期管理 ① 所有手術(shù)均應(yīng)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)，術(shù)前書(shū)寫(xiě)談話(huà)記錄并請(qǐng)患者或其委托人簽署手術(shù)同意書(shū)。 ⑶ 按要求進(jìn)行手術(shù)審批、上報(bào)。 急危重癥病人的搶救治療 對(duì)急危重病人的搶救治療及時(shí) ，措施得力，效果滿(mǎn)意。 治療 ⑴ 治療原則掌握的正確、合理?！吨腥A人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》